평창군 HAPPY700 사랑나눔운동 참여 신청서

*기부자(명칭/성명)

*사업자등록번호

(주민등록번호)

※영수증발급을 원치 않을 경우 생년월일 작성

*주  소

*연락처

전화(핸드폰)번호:                           이메일주소:

기부금액

□ 3,500원 (월5계좌) □ 7,000원(월10계좌) □ 14,000원 (월20계좌) □50,000원     □ 기타(         원)

※ 기타는 5계좌 3,500원이상 원하는 금액을 표시할 때 작성

*기부방법

■ CMS출금은행 :              ■ 출금계좌번호 :

■ 예금주 :                     ■ 예금주와의 관계 :

약정일

년   월   일부터 ~    년   월   일 까지

※ 약정 만기일 작성시 최소 3년 또는 미기재

출금일

□ 10일      □ 25일

【개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서】

사회복지공동모금회(이하 “모금회”라 함)는 「개인정보보호법」제15조 및 22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용․제공되지 않습니다. 제공된 개인정보는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제등을 요구할 수 있습니다.

1. 개인정보 수집 ‧ 이용

항목	수집목적	보유기간
(필수) 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일주소 등	모금회에서 처리하는 기부금관련 업무 (기부신청, 기부금확인서발급ㆍ기부내역 제공 등)	10년
(선택) 기부금결제정보(CMS출금계좌, 카드) 등

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 기부자관리등의 해당 업무가 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의합니다.   □ 동의하지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 ‧ 이용

제공받는 자	항목	제공목적	제공기간
㈜엠피씨	1호에 해당하는 개인정보 등	나눔콜센터 이용 시 본인확인	폐기요청시까지
금융결제원, 이니시스, 해당은행	(선택-CMS) 은행명, 계좌번호, 예금주, 생년월일 (선택-카드) 카드명, 카드번호, 유효기간, 소유주, 생년월일	기부금결제
국세청	성명, 성별, 생년월일, 전화번호, 주소, 주민등록번호	기부금 소득공제 근거자료 활용

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 소득공제를 위한 국세청 연말정산 서비스 및 콜센터 상담이용 등의 해당 업무가 제한을 받을 수 있습니다.                                                                   □ 동의합니다.   □ 동의하지 않습니다.

3. 고유식별번호(주민등록번호) 수집 ‧ 이용

항목	수집이용목적	보유기간
주민등록번호	기부금영수증 발급, 국세청 연말정산 간소화 서비스 제공	5년 (소득세법에 의해 가능한 5년)
※근거법령: 개인정보보호법 제24조(고유식별정보의 처리제한), 사회복지공동모금회법 제 18조(기부금품의 모집), 소득세법 제160조3 (기부금영수증 발급명세의 작성·보관의무 등), 소득세법 시행령 제208조의3(기부금영수증 발급명세의 작성·보관의무)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 소득공제를 위한 국세청 연말정산 서비스 및 콜센터 상담이용 등의 해당 업무가 제한을 받을 수 있습니다.                                                                   □ 동의합니다.   □ 동의하지 않습니다.

4. 고유식별번호(주민등록번호) 제3자 제공 ‧ 이용

제공받는 자	항목	수집목적	제공기간
㈜엠피씨	1호에 해당하는 개인정보, 주민등록번호	나눔콜센터 이용 시 본인확인	국세청 소득공제 자료 제공시까지
국세청	성명, 기부일자, 기부금액, 주민등록번호	연말정산 간소화 서비스이용 및 기부금 소득공제 근거자료 활용

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 소득공제를 위한 국세청 연말정산 서비스 및 콜센터 상담이용 등의 해당 업무가 제한을 받을 수 있습니다.                                                                   □ 동의합니다.   □ 동의하지 않습니다.

본인은 위와 같이 평창군 HAPPY700 사랑나눔운동에 신청하며,

개인정보 수집・이용 및 제공에 대하여 이해하고 서명합니다.

20  년     월      일

기부자(명칭/성명)                    (인)

사회복지공동모금회 · 평창군 귀하