코로나19 재난기본소득 신청서 및 위임장 ※ 신청인(위임인)은 수임인(신청 대리인)에게 아래 민원내용에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다
신청인 (위임인) 1	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)				개인정보 수집‧이용 동의(만14세 미만 아동의 개인정보 수집·이용 동의 포함)			예 □ 아니오 □	전화번호
	주소									대리인과의 관계			서명 또는 인
신청인 (위임인) 2	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)				개인정보 수집‧이용 동의(만14세 미만 아동의 개인정보 수집·이용 동의 포함)			예 □ 아니오 □	전화번호
	주소									대리인과의 관계			서명 또는 인
신청인 (위임인) 3	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)				개인정보 수집‧이용 동의(만14세 미만 아동의 개인정보 수집·이용 동의 포함)			예 □ 아니오 □	전화번호
	주소									대리인과의 관계			서명 또는 인
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신청인 (위임인) 4	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)				개인정보 수집‧이용 동의(만14세 미만 아동의 개인정보 수집·이용 동의 포함)			예 □ 아니오 □	전화번호
	주소									대리인과의 관계			서명 또는 인
신청인 (위임인) 5	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)				개인정보 수집‧이용 동의(만14세 미만 아동의 개인정보 수집·이용 동의 포함)			예 □ 아니오 □	전화번호
	주소									대리인과의 관계			서명 또는 인
대리인 (수임인)	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)				개인정보 수집‧이용 동의(만14세 미만 아동의 개인정보 수집·이용 동의 포함)			예 □ 아니오 □	전화번호
	주소
지급 방법	지급유형			지급수량			지원금액	수령처
	선불카드			매			만원	읍□면사무소 [ ]			방문지급(찾아가는 신청) [ ]
개인정보 수집 및 활용 (필수사항)														확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 ※ 신청인 또는 대리인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 재난기본소득 지원금을 받을 수 없습니다. □ 개인정보 활용 목적 평창군 코로나19 재난기본소득 대상자 확인 및 지급처리 □ 활용할 개인정보 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 연락처 □ 개인정보 보유 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 5년(단, 보조금의 중복·부정수급 방지를 위하여 5년을 초과할 수 있음)														신청인 및 모든 위임인이 해당 사항 확인 후 상단의 개인정보 수집·이용 동의를 작성 하였음을 확인함 [ ]
2. 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내 개인정보 보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이, 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용·제공을 합니다. □ 개인정보 처리 시유 평창군 코로나19 재난기본소득 대상자 확인 및 지급처리 □ 개인정보 항목 주민등록번호, 외국인등록번호, □ 수집근거 ｢재난 및 안전관리 기본법 시행령｣ 제88조의2제1항제1호에 따른 피해주민의 지원 사무 수행
3. 만 14세 미만 아동에 대한 안내 ※ 신청인 또는 대리인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 재난기본소득 지원금을 받을 수 없습니다. 신청자가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 수집‧이용·제공하는데 동의하십니까?
유 의 사 항 (필수사항)														확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지원금을 받거나 타인으로 하여금 지원금을 받게 한 경우, 지원금을 지급 목적과 다른 용도(재판매, 현금화 등)에 사용한 경우, 재난기본소득 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있습니다.														[ ]
2. 재난기본소득 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
3. 선불카드 충전금의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종이 제한되며, 사용기간 내 미사용된 충전금은 소멸됩니다.
4. 위임받은 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 면허증 등) 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류를 제시해야 합니다. 5. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 재난기본소득을 신청합니다. 2022 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 평창군수 귀하
구비서류			1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 위임장 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류