【서식1】

평창군 소상공인 재난지원금 신청서
접수번호				접수일자 2022. . .
신청인 (대표자)	성명			주민등록번호
				휴대전화
	주소
	계좌번호	※대표자 본인 명의 계좌만 신청 가능
업체정보	업체명			사업자등록번호
	사업장주소
	업종		종목				상시근로자수 (본인제외)	명
	사업자 개업일			연 매출액 (직전신고1년분)		원
	폐업일			폐업직전년도매출액		원
유의사항(필수사항)
1. 평창군 소상공인 재난지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다. 2. 신청내용 및 증빙자료가 차후 전산조회 상 신청내용과 다름이 판명될 경우, 지원 중지 및 환수 등의 조치가 있을 수 있습니다.
본인은 유의사항에 대하여 확인하였으며, 위와 같이 평창군 소상공인 재난지원금을 신청합니다. 2022년 월 일 신청인(대표자) : (서명 또는 인) 평창군수 귀하
첨부서류	< 공통 > 1. 대표자(사업주) 신분증 사본(위임시 대리인 신분증, 공동대표 신청 시 공동대표 신분증 사본 추가) 2. 주민등록초본 3. 사업자등록증명원(※신청일로부터 1개월 이내 발급한 자료만 인정) (휴‧폐업 시 휴‧폐업사실증명원으로 대체 가능) 4. 개인정보의 수집･이용 동의서(대표자, 대리인) 5. 통장사본(대표자 명의) 6. 부가가치세과세표준증명원 또는 부가가치면세사업자수입금액증명(구비서류 참조) * 2020년 이후 사업자 등록한 경우는 월(일)별 카드매출 집계표로 대체 가능 7. 4대보험사업장가입자명부(상시근로자 있는 경우) 또는 건강보험자격득실확인서(상시근로자 없는 경우) < 해당 시 제출 > 8. 평창군 소상공인 재난지원금 공동대표 동의서(공동대표운영사업체)(공동대표 신분증 사본 첨부) 9. 위임장(대리신청시)

※ 신청서 내용이 허위 기재나 사실과 다를 경우 환수조치 및 관계 법령에 따라 처벌받을 수 있습니다.

【서식2】

평창군 소상공인 재난지원금 지급을 위한 개인정보 수집‧이용 동의서

평창군은 소상공인 재난지원금 지급을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주민등록지 주소, 생년월일, 연락처, 계좌번호, 업체명, 사업자등록번호, 사업장주소	소상공인 재난지원 지원금 지급	｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 5년 (단, 보조금의 중복·부정수급 방지를 위하여 5년을 초과할 수 있음)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 재난지원금 지급에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

<기타 고지 사항>

개인정보 보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이, 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용·제공을 합니다.

<개인정보 수집·이용>

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
소상공인 재난지원 지원금 지급	주민등록번호	｢재난 및 안전관리 기본법 시행령｣ 제88조의2제1항제1호에 따른 피해주민의 지원에 관한 사무 수행

년    월    일

본인         성명               (서명 또는 인)

※ 신청자가 만14세 미만의 아동인 경우

위와 같이 개인정보를 수집‧이용·제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

년    월    일

본인         성명               (서명 또는 인)

법정대리인         성명               (서명 또는 인)

평창군수 귀중

【서식3】

평창군 소상공인 재난지원금 공동대표 동의서

위임받는 사람	이름	생년월일
	주소	전화번호

공동대표인 본인은 상기 수임인인 공동대표자에게, 본 평창군 소상공인 재난지원금 신청 및 수령에 관한 모든 권리와 의무를 위임하는 것에 동의하며, 향후 본 건에 관하여 어떠한 이의제기 등을 하지 않을 것을 확인합니다.

2022년      월      일

- 아     래 -

공동대표자	성 명	생년월일	주 소	서명 또는 인

유의사항

1.  다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

2. 구비서류: 위임자(포기자) 신분증 사본

【서식4】

위 임 장
위임하는 사람 (대표자)	이름	생년월일
	주소	전화번호
위임받는 사람 (대리인)	이름 (서명 또는 인)	생년월일
	위임하는 사람과의 관계	전화번호
	주소
본인(대표자)은 위의 사람을 대리인으로 정하여 「평창군 소상공인 재난지원금」을 신청하는 일체의 권한을 위임합니다.(평창군 소상공인 재난지원금 신청서 및 관련서류 일체) 2022 년 월 일 위임하는 사람(대표자) : (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 민원사항(출입국사실증명, 외국인등록사실증명, 국내거소신고 사실증명, 납세증명, 지방세 납세증명 등)에 따라서는 위임하는 사람과 위임받는 사람의 신분증 사본을 구비서류로 제출해야 합니다. 3. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]