[별지 제1호 서식]

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헌혈단체 채혈 전 점검사항 확인서 (1차 : 단체 관계자용)

※ 아래의 모든 항목에 대하여 빠짐없이 기재해 주시기 바랍니다.

단체 구분	□ 고교 □ 대학 □ 군부대 □ 일반 □ 종교	단체명
단체 주소

문진 관련 주요 확인사항		확인 내용
		유	무	세부 사유
1. A형간염 환자발생 여부				∙환자발생 수(명) : ∙최초 발생일 : ∙최종 발생일 :
2. 국내․외 말라리아 지역 방문 여부	(고교) 수학여행, 수련회 등 여부			∙목적 : ∙지역 : ∙기간 : ∙인원(명) :
	(대학․일반․종교) 연수, 출장, 선교, 수련회 등 여부
	(군부대) 훈련, 파병, 환자 발생, 예방약 복용 등 여부
3. 최근 1개월 이내 단체 외국여행 여부				∙여행 국가 : ∙여행 기간 : ∙여행 인원(명) :
4. 최근 1개월 이내 예방접종 또는 약복용 여부				∙접종 또는 복용 수(명) : ∙접종 또는 약물명 : ∙최초 접종 또는 복용일 : ∙최종 접종 또는 복용일 :
5. 최근 1개월 이내 기타 감염병 (홍역, 유행성이하선염, 결핵, 수두 등) 환자발생 여부				∙감염병명 : ∙환자발생 수(명) : ∙최초 발생일 : ∙최종 발생일 :
6. 최근 1개월 이내 건강검진 여부				∙검진자 수(명) : ∙검진일 :

단체 담당자	소속부서		헌혈개발팀 담당자	확인일	년 월 일
	성명			성명	(서명 또는 인)

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헌혈단체 채혈 전 확인사항 (2차 : 헌혈개발팀 담당자용)

헌혈 예정일	년 월 일	헌혈예정 인원 : 명	헌혈 장소	□ 차량 □ 실내

점검 결과	점검일시	년 월 일 ( : )
	점검방법	□ 팩스 □ 전화 □ 기타( )	단체관계자 성명
	변동 여부 □ 있음 □ 없음	변동사항 발생 시 세부 사유