강원도 임업인수당 지급신청서
신청분야			임야대상 농업경영체
신청인		성 명				주민번호			-
		전화번호 (H․P)				주민등록상 주 소
배우자		성 명				주민번호			-
		전화번호 (H․P)				주민등록상 주 소
* 배우자 미기재시 읍면동 업무담당자 별도 확인(가족관계증명서 등), 누락시 추가 기재
임야소재지 및 재배현황		임지 소재지							재배품목				재배면적(㎡)
		읍ㆍ면ㆍ동	리		지번
상기 본인은 상기 신청내용과 아래 신청인 확인사항에 거짓 없이 작성하였음을 확인하며, 사실이 아닐 경우 지급 및 신청제한 처분 등을 받는 것에 동의하고 강원도 임업인 수당을 신청합니다. ＊ 가족관계 인적정보를 작성하여 제출하는 자는“행정정보 공동이용 등에 대한 동의와 개인정보의 이용 및 제3자 제공·활용 동의에 모두 동의해야 합니다. 20 년 월 일 신 청 인 : (날인 또는 서명) 평창군수 귀하
※ 첨부	□ 농어업경영체등록확인서					□ 공익가치 유지증진 약정서						□ 수당 지급동의서
	(농촌지역외거주자) □ 농업주업 증명서류									(직불금미수령자)□ 경작사실확인서
1. 신청인 확인				성명			(인)
① 신청 시군이외에 다른 시군에서 중복으로 신청한 사실이 있나요												예( ), 아니요( )
② 농어업인 수당을 부부가 중복으로 신청 하였나요												예( ), 아니요( )
③ 수당 지급일까지 영농(어업)활동을 계속 영위할 계획 인가요												예( ), 아니요( )
④ 전년도에 농지, 산지, 어업, 축산관련 불법 행위로 행정처분을 받은 적이 있나요(벌금, 과태료 처분 등)												예( ), 아니요( )
⑤ 전년도에 각종 보조금을 부정 수급한 사실이 있거나 신청일 현재 보조금 지급제한 기간 내에 해당 되는지요												예( ), 아니요( )
⑥ 상기 사항은 본인이 직접 작성하였으며, 거짓이 없음을 확인하며, 거짓 또는 부정한 방법 등으로 수당을 신청·수령하거나 사실과 다름이 확인될 경우 보조금 환수, 신청 제한 등 어떠한 제재사항 조치에도 이의가 없음을 확인합니다. 동의( ), 부동의( )

2. 읍·면·동 확인

직급

성명

(인)

① 신청년도 직전 2년 이상 연속 도내 주소자 여부 : 여(   ),  부(   )

“부”일 경우

전출일

년   월   일

전입일

년   월   일

전출지역

② 신청인의 임업경영정보 사실 여부 : 여(   ),  부(   )

③ 전년도 직불금 수령여부 : 수령(  ), 미수령(  )

＊미수령일 경우 경작사실확인서(   )

④ 종합의견 : 지급대상(      ), 지급대상 제외(      )

＊지급제외 사유 :

담당 공무원 확인 사항 및 행정정보 공동이용 등에 대한 동의

담당공무원 확인사항(행정정보 공동이용사항)
신청인의 주민등록표 등․초본, 건강․장기요양보험료 납부확인서(직장가입자), 건강․장기요양보험료 납부확인서(지역가입자)
신청인의 임야 소재지 및 토지(임야) 대장, 건축물대장 등
토지 및 건물 등기부등본, 개별공시지가·주택가격·공동주택가격 확인서 등 고정자산 정보
소득금액증명, 건강보험자격득실확인서, 국민연금가입자가입증명
국민기초생활수급자증명, 농업경영체증명, 어업면허, 축산업 등록제·허가제 정보
행정정보 공동이용 등에 대한 동의
신청인(신청서에 기재된 경영주인 임업인, 경영주외 임업인, 그 외 가족 구성원)은 강원도 임업인 수당 지원사업 담당 공무원이 임업인 수당의 지급대상자 여부 및 신청내용의 사실여부를 확인하기 위해 위의 전산시스템을 이용하여 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ＊담당공무원 확인사항중 토지(임야)대장, 토지 및 건물 등기부 등본, 개별공시지가확인서, 임야대상 농어업경영체 등록정보는 신청인의 동의 없이 확인할 수 있는 서류임을 알려드립니다. ＊담당 공무원의 확인에 동의하지 않거나 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 해당 정보를 확인할 수 없는 경우에는 해당 정보를 확인 할 수 있는 서류를 신청인이 직접 제출해야 하며, 서류를 제출하지 않을 경우 수당 지급이 제한 될 수 있습니다.
신청인 (행정정보 공동이용 동의자)	신청인	(서명 또는 인)
	배우자	(서명 또는 인)

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공·활용 동의

1. 신청서에 기재한 신청인(경영주 임업인, 그 외 세대원을 말합니다. 이하 같습니다.)의 개인정보를 강원도 및 시군, 농협중앙회(농협경제지주회사 포함)와 중앙회의 자회사(이하 “농업협동조합”이라 합니다)의 각종 지원내역 등 임야대상 농어업경영체 육성 및 지원 등을 위한 기초자료로 이용하는 것에 동의 합니다. ( ) 동의, ( ) 부동의
2. 신청서에 기재한 등록 신청인의 개인정보를 「강원도 농어업인 수당 지원 조례」에 따른 임업인 수당 지급 대상자 자격 심사, 보조금 등의 부정·중복지원 방지 등을 위한 확인 자료로 활용하는 것에 동의 합니다. ( ) 동의, ( ) 부동의
3. 신청서에 기재한 신청인의 개인정보를 「농어업경영체 육성 및 지원에 관한 법률」제5조에 따른 등록정보(이하 “등록정보”라 합니다)의 확인, 「강원도 농어업인 수당 지원 조례」에 따른 신청·등록·점검·지급 등을 위해 행정정보공동이용센터, 관계 행정기관 및 그 소속기관, 강원도 및 시군, 관할 세무서, 공공기관, 농업협동조합, 산림조합 등에 제공하고 종합소득, 면세유류 배정정보, 농기계·농자재 거래내역 등 신청·등록정보와 관련된 개인정보를 제공받아 활용하는 것에 동의합니다. ( ) 동의, ( ) 부동의
＊주민등록번호 수집목적은 강원도 농어업인 수당 지원대상자 선정에 필요한 신청자의 주소·재산·소득액·농업경영체등록정보 등의 정보를 전자정부법 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 위해 동법 제38조의 공동이용 행정정보를 확인하기 위함입니다. ＊위의 개인정보의 이용 및 제3자 제공·활용 동의는 강원도 임업인 수당 지원사업 추진기간과 공공기록물 관리에 관한법률에서 정한 보관기간까지 유효하며, 강원도 및 시군은 유효기간 만료후에도 보조금 등 수령정보 관리 등을 위해 위 개인정보를 보유·이용할 수 있습니다.
＊위의 개인정보의 이용 및 제3자 제공·활용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 강원도 임업인 수당의 지급이 제한될 수 있습니다. 20○○년 ○○월 ○○일
신청인 (개인정보 이용·제공·활용 동의자)	신청인	(서명 또는 인)
	배우자	(서명 또는 인)

임업인 수당 지급 동의서

□ 인적사항(복지급여 수급자)

○ 성    명:

○ 생년월일:

○ 주    소:

○ 연 락 처:

□ 동의내용

	임업인수당 연 70만원 지급

※ 좌측 공란에 ○ 표시

상기 본인은 임업인수당(연 70만원)이 지급될 경우 모든 급여·수당 성격 지원사업(기초생활수급자 생계·의료·주거·교육, 차상위 계층 지원, 장애아동 수당 등) 자격 확인 시 소득 인정액에 반영되어, 수급자격 탈락, 급여 감액 등이 되더라도 충분히 이해하고 이의제기를 하지 않는 것에 동의합니다.

년     월     일

신청인     성명           (날인 또는 서명)

평창군수 귀하

공익가치 유지증진 약정서

“농림어업과 농산어촌의 발전 주체로서 공익적 기능유지와 증진”을 위해 아래 내용에 대하여 정직하고 성실하게 준수할 것을 확인하고, 아래 내용중 개별법령에서 정한 사항을 위반하여 제재 처분이 확인될 경우 수당신청 제한 등에 이의를 제기하지 않는 것에 동의합니다.

① 마을공동체 활동 참여

② 농·산·어촌의 생태계 보전

③ 영농폐기물 및 해양쓰레기 자발적 처리

④ 농약, 비료 적정사용 준수

⑤ 농·임지 무단 형질변경 또는 산림 연접지 소각행위 금지

⑥ 가축전염병 발생 또는 확산 방지를 위해 방역기준 준수

⑦ 수산자원의 보호와 어업질서 확립에 기여

년     월     일

신청인     성명           (날인 또는 서명)

평창군수 귀하

임야대상 농업경영체 경작사실 확인서

신청인 (경영주)	성 명					생년월일
	주소					전화번호
경작확인대상농지 또는 사육시설	농지 소재지				공부상 재배면적 (㎡)		품목 또는 축종	경작사실여부
								경작여부 (○,×)	휴경면적 (㎡)	재배기간 (연도)
	읍ㆍ면ㆍ동		리ㆍ통	지번

상기 신청인이 강원도 임업인수당 지원사업의 보조금 지급을 신청하는 임지의 경작자임을 확인합니다.

확인자 구분

마을명

성명

생년월일

전화번호

확인일

서명

임야 소재지 이(통)장

* 이(통)장의  확인을 받지 못하는 경우에는 농야 소재지 거주자 2명의 확인이 필요합니다.

임야 소재지 거주자

임야 소재지 거주자

*「군사기지 및 군사시설 보호법」 제2조제7호에 따른 민간인통제선 북쪽지역에 소재한 임야의 경우에는 임야 소재지 읍․면․동의 담당 공무원의 확인으로 임야 소재지 이․통장의 확인을 갈음할 수 있습니다.

농지소재지

담당공무원

소속 :

성명 :

확인일     .   .   .

평창군수 귀하

* 임야소재지 거주자 확인은 임업인수당 신청자와 가족관계(민법 제779조) 외의 자로 한정

* 위 내용이 거짓임을 알고도 확인을 해 준 경우에는 ｢강원도 농어업인수당 지원 조례｣ 제10조에 따라 3년 이내의 범위에서 보조금의 지급을 제한할 수 있음