단기 스포츠체험강좌 신청서

※ 뒤쪽 유의사항을 읽은 뒤 작성을 부탁드리며, [  ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.

접수번호 :

접수일 :

처리기간 :

신청자 1

주민등록번호

(외국인등록번호)

성명

회원구분

[  ] 기초생활수급                [  ] 차상위계층

[  ] 법정 한부모지원가족         [  ] 폴케어(pol-care)

휴대전화번호

주   소

스포츠강좌이용권(월강좌) 선정여부

[  ]선정 [  ]미선정

신청자 2

주민등록번호

(외국인등록번호)

성명

회원구분

[  ] 기초생활수급               [  ] 차상위계층

[  ] 법정한부모지원가족         [  ] 폴케어(pol-care)

휴대전화번호

주   소

스포츠강좌이용권(월강좌) 선정여부

[  ]선정 [  ]미선정

㉯세대주

성명

주민등록번호

주   소

※ 본 사업은「국민체육진흥법 제22조의2(자료제공의 요청 및 전산망의 이용), 시행령 제44조의3(고유식별 정보 등의 처리)를 근거로 신청자의 개인정보를 수집합니다.

㉮  단기 스포츠체험강좌를 신청하고자하는 유·청소년
(가구에 따라 신청자와 수급자가 동일할 수도, 다를 수도 있습니다).

- “회원구분” 기초생활수급자, 차상위계층, 법정 한부모지원가족, 폴케어 중 선택하여 체크합니다.

- “주소”주민등록상 주소 전체를 정확히 기재하시기 바랍니다. (아파트 등의 경우 동․호수 까지)

“세대주”는 주민등록등본상 세대주 정보를 기입합니다.

위와 같이 2023년도 단기 스포츠체험강좌를 신청합니다.

20  년     월     일

작성자                    (서명 또는 인)

○○○○○시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

첨부

서류

∘ 신청인의 수급증명서 사본 1부

∘ 대리인 신청 시 : 대리인 신분증명서 사본 1부 추가

수수료

없 음

【개인정보 수집⦁이용 및 제공에 대한 동의서】

국민체육진흥공단과 지방자치단체는 단기 스포츠체험강좌 신청에 필요한 개인정보의 수집·이용 및 제공을 위하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용·제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 동의

개인정보의 수집·이용 목적	단기 스포츠체험강좌 신청
수집하려는 개인정보의 항목 * 주민등록번호는 국민체육진흥법 제22조 및 같은 법 시행령 제44조의3에 의거 처리합니다.	필 수
	◉신청자 : 주민등록번호, 성명, 수급정보, 휴대전화번호, 주소 ◉세대주 : 주민등록번호, 성명, 주소
개인정보의 보유 및 이용 기간	5년(보조금 관리에 관한 법률 제25조에 의거)
동의 거부에 따른 불이익	스포츠강좌이용권 신청 불가(필수정보 미동의 시)
위 내용에 동의합니다.	동의함	동의하지 않음
신청인 1	□	□
신청인 2	□	□
세대주	□	□

2. 법정대리인 동의(만 14세 미만 신청자만 해당, 개인정보보호법 제22조제 6항에 의거)

법정대리인 성명	연락처	관계
위 내용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

3. (해당시)고유식별정보 수집·이용

고유식별정보 수집·이용 목적	단기 스포츠체험강좌 신청(외국인)
고유식별정보 수집·이용 항목	외국인등록번호
고유식별정보 이용 기간	5년
고유식별정보 수집·이용 동의 거부에 따른 불이익	단기 스포츠체험강좌 신청 불가
위 내용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

4. 행정정보 공동이용시스템을 활용한 단기 스포츠체험강좌 수급자격 심사

이용목적	단기 스포츠체험강좌 신청·심사
공동이용 행정정보항목	주민등록표 등‧초본, 국민기초생활수급증명서, 한부모가족증명서, 장애연금, 장애수당, 장애아동수당수급자확인서, 차상위 본인부담경감대상자 증명서
동의 거부에 따른 불이익	본인 해당 구비서류 제출
위 내용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

※전자정부법 제36조에 따른 행정정보 공동이용 동의를 통해 기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류
(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 귀하의 동의를 받고자 합니다.

위   임   장

위임자 성명 :	생년월일 :
주민등록상 주소 :

본인은 스포츠강좌이용권 사업의 단기 스포츠체험강좌 신청을 아래 사람에게 위임하며, 동 위임에 따른 모든 책임을 본인이 질 것을 서약합니다.

대리인 성명 :

생년월일 :

주민등록상 주소 :

위임자와의 관계 :

【(대리인) 개인정보 수집⦁이용에 대한 동의서】
개인정보의 수집·이용 목적	단기 스포츠체험강좌 대리 신청
수집하려는 개인정보의 항목	대리인 성명, 생년월일, 주소, 관계
개인정보의 보유 및 이용 기간	5년
동의 거부에 따른 불이익	단기 스포츠체험강좌 신청 불가
위 내용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

20    년     월     일

(위임자)                      (서명)

(대리인)                      (서명)