(별지 제1호 서식)

귀농 농업창업 및 주택구입 지원사업 신청서

* 귀농인의 융자한도액은 “금융기관의 개인에 대한 신용과 담보평가”를 통해 결정됨

신청자

성  명

(한자          )

주민등록번호

(국내거소신고번호)

주소

귀농 전

전화번호 및

전자메일

TEL :

H.P :

귀농 후

e-mail :

학    력

귀농전 직업

(근무처 :              )

영농경력

년

교육실적

분야(    월,     주)

*교육실적이 많은 경우 별지 작성

가족상황

부모;    명,    배우자;    세,    자녀;

주거상태

자가, 전세, 월세, 기타(무상임대 등)

주거보유

없음, 1주택, 2주택...

영농분야(작목)

현재 영농규모

- 농지규모 :       ㎡,         사육두(마리)수 :

- 저장시설 :              시설규모(하우스 등) :            ㎡

- 농 기 계 :

사업신청내용

사업별

규모(량)

농업창업자금

주택구입비

* 등기부등본, 사진 등 제출

사업비

(천원)

사업별

합계

정부지원(재원명 기재)

지방비

자부담

계

보조

융자

농업창업

주택구입·신축

「농림축산분야 재정사업관리 기본규정」제34조(농림축산식품사업의 신청 등)제1항의 규정에 의하여 신청하며 신청사업과 관련하여 사업대상자 선정기관이 본인의 아래의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다.
또한, 본인은 사업신청 시 시행지침 내용을 확인하였으며, 시행지침 및 관련 규정을 준수하여 사업을 충실히 추진할 것을 동의하며, 시행지침 및 관련 규정 등을 위반한 경우 제재처분을 받을 수 있음에 동의합니다.

사업신청과 관련된 개인정보의 수집·이용에 동의합니다.

사업신청과 관련된 개인정보의 제공에 동의합니다.

시행지침 및 관련 규정을 준수하여 사업을 추진할 것이며, 시행지침 및 관련 규정 등을 위반한 경우 제재 처분을 받을 수 있음에 동의합니다.

행정정보 공동이용 동의서

1. 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 아래의 ‘담당공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다.

2. 본인은 ‘담당공무원 확인사항’ 정보를 귀농 농업창업 및 주택구입 지원사업의 사후관리 기간동안 제공하는 것에 동의합니다.

* 민원인이 행정정보 공동이용에 동의하지 않는 경우 직접 관련 서류를 제출해야 함

□ 동의   □ 미동의

* 민원인 제출서류 1. 귀농 농업창업계획서 1부, 2. 교육이수실적 증빙자료, 3. 신용조사서,  4. 가족관계증명서(배우자의 직계 존비속 포함), 5. 개인정보수집 및 활용동의서 등 기타 증빙서류

* 담당공무원 확인사항 1. 주민등록등본, 2. 주민등록초본(주소이력 포함), 3. 사업자등록증명, 4. 건강보험자격득실확인서, 5. 소득금액증명, 6. 농업경영체증명서

위와 같이 귀농 농업창업 및 주택구입 지원사업의 신청서를 제출합니다.

년     월     일

신청자               (서명 또는 인)

○○○(시장․군수) 귀하

* 신청서(서식)은 귀농귀촌 플랫폼 ‘그린대로’를 통해 다운로드 받을 수 있음

(별지 제1-2호 서식)

재촌비농업인 귀농 농업창업 지원사업 신청서

* 융자한도액은 “금융기관의 개인에 대한 신용과 담보평가”를 통해 결정됨

신청자

성    명

(한자           )

주민등록번호

(국내거소신고번호)

주    소

(주소)

전화번호 및

전자메일

TEL :

H.P :

(거주기간)

e-mail :

학    력

귀농 전 직업

(근무처 :              )

영농경력

년

교육실적

분야(    월,     주)

*교육실적이 많은 경우 별지 작성

가족상황

부모;    명,    배우자;    세,    자녀;

영농분야(작목)

주거상태

자가, 전세, 월세, 기타(무상임대 등)

현재 영농규모

- 농지규모 :       ㎡,         사육두(마리)수 :

- 저장시설 :              시설규모(하우스 등) :            ㎡

- 농 기 계 :

사업신청내용

사업규모

(량)

사업비

(천원)

합계

정부지원(재원명 기재)

지방비

자부담

계

보조

융자

「농림축산분야 재정사업관리 기본규정」제34조(농림축산식품사업의 신청 등)제1항의 규정에 의하여 신청하며 신청사업과 관련하여 사업대상자 선정기관이 본인의 아래의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다.
또한, 본인은 사업신청 시 시행지침 내용을 확인하였으며, 시행지침 및 관련 규정을 준수하여 사업을 충실히 추진할 것을 동의하며, 시행지침 및 관련 규정 등을 위반한 경우 제재처분을 받을 수 있음에 동의합니다.

사업신청과 관련된 개인정보의 수집·이용에 동의합니다.

사업신청과 관련된 개인정보의 제공에 동의합니다.

시행지침 및 관련 규정을 준수하여 사업을 추진할 것이며, 시행지침 및 관련 규정 등을 위반한 경우 제재 처분을 받을 수 있음에 동의합니다.

행정정보 공동이용 동의서

1. 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 아래의 ‘담당공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다.

2. 본인은 ‘담당공무원 확인사항’ 정보를 귀농 농업창업 및 주택구입 지원사업의 사후관리 기간동안 제공하는 것에 동의합니다.

* 민원인이 행정정보 공동이용에 동의하지 않는 경우 직접 관련 서류를 제출해야 함

□ 동의   □ 미동의

* 민원인 제출서류 1. 귀농 농업창업계획서 1부, 2. 교육이수실적 증빙자료, 3. 신용조사서,  4. 가족관계증명서(배우자의 직계 존비속 포함), 5. 개인정보수집 및 활용동의서 등 기타 증빙서류

* 담당공무원 확인사항 1. 주민등록등본, 2. 주민등록초본(주소이력 포함), 3. 사업자등록증명, 4. 건강보험자격득실확인서, 5. 소득금액증명, 6. 농업경영체증명서

위와 같이 귀농 농업창업 및 주택구입 지원사업의 신청서를 제출합니다.

년     월     일

신청자               (서명 또는 인)

○○○(시장․군수) 귀하

* 신청서(서식)은 귀농귀촌 플랫폼 ‘그린대로’를 통해 다운로드 받을 수 있음

(별지 제1-3호 서식)

귀농희망자 귀농 농업창업 지원사업 신청서

* 귀농인의 융자한도액은 “금융기관의 개인에 대한 신용과 담보평가”를 통해 결정됨

신청자

성  명

(한자          )

주민등록번호

(국내거소신고번호)

주소

전화번호 및

전자메일

TEL :

H.P :

귀농 예정

ex) ‘24년 3월

e-mail :

학    력

현 직업

(근무처 :              )

영농경력

년

교육실적

분야(    월,     주)

*교육실적이 많은 경우 별지 작성

가족상황

부모;    명,    배우자;    세,    자녀;

주거상태

자가, 전세, 월세, 기타(무상임대 등)

주거보유

없음, 1주택, 2주택...

영농분야(작목)

현재 영농규모

- 농지규모 :       ㎡,         사육두(마리)수 :

- 저장시설 :              시설규모(하우스 등) :            ㎡

- 농 기 계 :

사업신청내용

사업별

규모(량)

농업창업자금

주택구입비

* 등기부등본, 사진 등 제출

사업비

(천원)

사업별

합계

정부지원(재원명 기재)

지방비

자부담

계

보조

융자

농업창업

주택구입·신축

「농림축산분야 재정사업관리 기본규정」제34조(농림축산식품사업의 신청 등)제1항의 규정에 의하여 신청하며 신청사업과 관련하여 사업대상자 선정기관이 본인의 아래의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다.
또한, 본인은 사업신청 시 시행지침 내용을 확인하였으며, 시행지침 및 관련 규정을 준수하여 사업을 충실히 추진할 것을 동의하며, 시행지침 및 관련 규정 등을 위반한 경우 제재처분을 받을 수 있음에 동의합니다.

사업신청과 관련된 개인정보의 수집·이용에 동의합니다.

사업신청과 관련된 개인정보의 제공에 동의합니다.

시행지침 및 관련 규정을 준수하여 사업을 추진할 것이며, 시행지침 및 관련 규정 등을 위반한 경우 제재 처분을 받을 수 있음에 동의합니다.

행정정보 공동이용 동의서

1. 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 아래의 ‘담당공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다.

2. 본인은 ‘담당공무원 확인사항’ 정보를 귀농 농업창업 및 주택구입 지원사업의 사후관리 기간동안 제공하는 것에 동의합니다.

* 민원인이 행정정보 공동이용에 동의하지 않는 경우 직접 관련 서류를 제출해야 함

□ 동의   □ 미동의

* 민원인 제출서류 1. 귀농 농업창업계획서 1부, 2. 교육이수실적 증빙자료, 3. 신용조사서,  4. 가족관계증명서(배우자의 직계 존비속 포함), 5. 개인정보수집 및 활용동의서 등 기타 증빙서류

* 담당공무원 확인사항 1. 주민등록등본, 2. 주민등록초본(주소이력 포함), 3. 사업자등록증명, 4. 건강보험자격득실확인서, 5. 소득금액증명, 6. 농업경영체증명서

위와 같이 귀농 농업창업 및 주택구입 지원사업의 신청서를 제출합니다.

년     월     일

신청자               (서명 또는 인)

○○○(시장․군수) 귀하

* 신청서(서식)은 귀농귀촌 플랫폼 ‘그린대로’를 통해 다운로드 받을 수 있음

(별지 제2호 서식)

귀농 농업창업계획서

1. 현  황

성 명		생년월일
주 소		전화번호
주 영농분야(작목)

* 경종(수도작, 사과, 배, 화훼 등), 축산(한우, 양돈, 양계 등)으로 구분 기재

2. 영농기반

① 영농규모(㎡)

구 분	계	논	밭	과수원	사료포	목초지
소 유
임 차
계

② 시설현황(동/㎡)

구 분	창 고	축사	온실	비닐 하우스	버섯 재배사				기 타
소 유	/	/	/	/	/	/	/	/	/
임 차	/	/	/	/	/	/	/	/	/
계	/	/	/	/	/	/	/	/	/

③ 농기자재(대/연식)

트랙터	경운기	이앙기	콤바인	관리기	건조기	선별기	차 량
방제기								기 타

④ 재배현황(㎡)

계	벼	보 리	사 과	배	포 도

⑤ 가축사육(두, 수)

한 우	젖 소	돼 지	닭					기 타

⑥ 기타 특기사항

* ①~⑤사항 이외에 아래 사항에 대하여 기술하고 필요하면 관련 자료 첨부

- 현재 영농에 종사하는 경우 기존 농업방식과 차별화될 수 있는 농업방식을 상세하게 기술

- 향후 영농에 종사하고자 하는 경우에는 독특한 아이디어나 기술을 상세하게 기재

* ①~⑤사항 이외에 농가의 영농규모를 파악할 수 있는 내용을 기술하고 관련자료 첨부

3. 기 정책자금 대출현황【추가】

자금명	사용내역	대출현황				기 타
		대출총액	대출금리	상환기간	대출잔액

4.사업계획

① 사업비 투자계획

세 부 사 업 명	규격 (단위)	단가	사업량 (㎡, 대)	사 업 비(백만원)
				계	정부지원(재원기재)			지방비	자담
					계	국고	융자
계
농지구입
하우스 신축
축사신축(개보수)
농기계구입
축사구입
과원조성
주택구입·신축

② 세부사업 추진계획(육하원칙에 의거 상세하게 작성)

-  ① 사업비 투자계획의 세부사업에 대해 상세한 사업추진계획을 작성

* (예시) 농지구입의 경우 : ○○군 ○○읍․면 소재의 논 ○○○㎡ 정도를 매입하여 사업기한인 당해연도 12월 31일 이전에 매매계약(부동산매매계약서, 등기부등본 별첨)을 체결하고 소유권 등기를 완료할 예정임

* 농지구입, 하우스 신축, 농가주택구입, 버섯사 등은 구체적 사업계획 별첨(신청자는 시·군에서 농협은행에 ‘귀농사업 추진 실적(계획) 확인서’ 제출전까지 부동산거래계약신고필증, 부동산매매계약서, 임대차계약서, 시설공사계약서, 등기부등본 등 증빙서류 제출 가능)

* 농기계 가격은 한국농기계공업협동조합 기준가격 적용(기종명, 제조회사, 규격, 연식기재)

③ 자금조달 계획                                                         (단위 : 천원)

조 달		조달방식을 상세하게 작성
항 목	금 액
합 계
◦ 자체자금 ◦ 신규출자 ◦ 외부차입 ◦ 기 타

④ 향후 사업(신청사업 분야)계획                                  (단위 : 평, 마리, 만원)

작목명	현 재				사업비 투자(준공)후
	재배면적	사육두수	연 간 판매수입	경영비	재배면적	사육두수	연 간 판매수입	경영비
수도작
화 훼
한 우
돼 지
∙
∙

* 투자 후 판매수입 및 경영비는 신청당시의 물가 적용

⑤ 단기 및 중․장기 영농계획

○ 계획은 단기․중기․장기로 구분하여 비전, 목표, 전략을 수립하고, 비전과 목표달성을 위한 세부추진 계획을 상세하게 작성

- 분량이 많은 경우 별지로 작성

5. 융자금 상환 계획

○ 농업 수입, 이전 소득 등을 포함한 총 수입계획과 고정지출(생활비, 학자금, 영농 투자금 등), 잉여금 등을 고려한 구체적인 상환계획을 현실성 있게 작성

6. 지역 활동 참여 계획

○ 향후 5개년간 지역 내 마을회의, 행사, 사회단체 등 활동계획을 실현가능성과 현실성 있게 작성

본 사업계획서는 본인의 제반 정보 및 사업의지를 바탕으로 사실 그대로 작성한 것으로써 향후 사업계획서 대로 사업을 추진할 것을 확약합니다.

작성일 :      년  월   일

신청자 :                (서명·인)

확인자 :  소속                   직위(급)        성명      (서명·인)

(별지 제3호 서식)

귀농 농업창업 및 주택구입 지원 현황

1. 연령별 지원대상 인원

(단위 : 명)

구분	연 령 별
	합 계	20-24	25-29	30-34	35-49	40-49	50-59	60-69	70이상
합계
남
여

2. 학력별 지원대상 인원

(단위 : 명)

구분	합계	초졸	중졸	고 졸			전 문 대 졸			대 졸 이 상
				소계	농업 계	농업 계외	소계	농업 계	농업 계외	소계	농업 계	농업 계외
합계
남
여

3. 사업별 인원

(단위 : 명)

시․군별		합계	경 종 농 업 분 야							축 산 분 야						주택구입 (신축)
			소계	수도작	원예	과수	특작	기타	경종복합	소계	한우 (육우)	낙농	양돈	양계	기타
시․군	구분
합 계	합계
	남
	여
○○군	소계
	남
	여

4. 사업별 지원 금액(지자체 선정액 기준)

(단위 : 백만원)

시․군별		합계	경 종 농 업 분 야						축 산 분 야						주택 구입 (신축)
			소계	수도작	복합 영농	원예	과수	특작	소계	한우 (육우)	낙농	양돈	양계	기타
시․군	구분
합 계	합계
	남
	여
○○군	소계
	남
	여

(별지 제4호 서식)

[ ] 귀농사업 추진계획	신청서
[ ] 귀농사업 추진실적

* 귀농인은 자금 수령 후 농업경영체를 등록(1년내)하고, 지자체에 통보(1개월내)

1. 주 소 : 2. 성 명 : 3. 생년월일 : 4. 신 청 금 액 : 5. 사업추진실적(계획) (단위 : 천원)
	사업별	사업규모	소요사업비			사업기간 및 완료일
			계	창업자금	기타자금
	축사시설개선 양 돈 입 식 농 지 구 입 주택 구입·신축	1,000㎡ 30두 3,000㎡ 150㎡	15,000 15,000 30,000 20,000	15,000 15,000 30,000 20,000		'20. 6.1.∼7.3. '20. 6.1.∼6.15. '20. 6.1.∼6.3. '20. 6.1.∼6.8.
	기 제출한 사업계획에 따라 위와 같이 사업을 추진하고(하고자) 농업 창업자금 대출을 신청합니다. 6. 대출취급기관 : (은행명 및 지점명까지 기입) ※ 대출취급기관 : 농협은행시군지부(지점), 농협중앙회 지역 농축협 년 월 일 신청자: (서명·인) 시장․군수 귀하
	<구비서류> * 세금계산서, 등기부등본, 부동산매매계약서 등 증빙서류를 첨부.

(별지 제4-2호 서식)

[ ] 귀농사업 추진계획	확인서
[ ] 귀농사업 추진실적

* 귀농인은 자금 수령 후 농업경영체를 등록(1년내)하고, 지자체에 통보(1개월내)

1. 주 소 : 2. 성 명 : 3. 생년월일 : 4. 신 청 금 액 : 5. 사업추진실적(계획) (단위 : 천원)
	사업별	사업규모	소요사업비			사업기간 및 완료일
			계	창업자금	기타자금
	축사시설개선 양 돈 입 식 농 지 구 입 주택 구입·신축	1,000㎡ 30두 3,000㎡ 150㎡	15,000 15,000 30,000 20,000	15,000 15,000 30,000 20,000		'20. 6.1.∼7.3. '20. 6.1.∼6.15. '20. 6.1.∼6.3. '20. 6.1.∼6.8.
	기 제출한 사업계획에 따라 위와 같이 사업을 추진하고(하고자) 농업 창업자금 대출을 신청합니다. 6. 대출취급기관 : (은행명 및 지점명까지 기입) ※ 대출취급기관 : 농협은행시군지부(지점), 농협중앙회 지역 농축협 년 월 일 확인자 : ○○시장·군수 또는 ○○농업기술센터소장 (직인) 융 자 취 급 기 관 장, 신청인 귀하
	<구비서류> * 세금계산서, 등기부등본, 부동산매매계약서 등 증빙서류를 첨부 ================================================================ ※ 농협에서는 대출 실행결과를 ○○시 ○○과 담당(☏)에게 유선통보 바랍니다.

(별지 제4-3호 서식)

발급번호 제 호 ( )사업 사업실적(기성고) 확인서
주 소
성 명					생년월일
사업내용
건축물 소재지
건축물 규모(㎡)							구 조
사업계획	합계 (A=B+C+D))		자부담(B)				보조금(C)					융자금(D)
	1000천원		400천원(40%)				300천원(30%)					300천원(30%)
	* 총투자계획은 공사 도급계약서 등을 통해 확인
사업실적	공정률 (J=E/A)	합계 (E=F+G+H+I))	자부담(F)			보조금(G)			융자금(H)				기타(I) (시공업체 우선집행액 등)
	40%	400천원	200천원			100천원			0천원				100천원
	* 사업실적은 누계로 기재(단, 기타(I)는 신청 당회 분 실적금액만 기재)하고, 증빙자료 및 현장답사내용 등을 종합적으로 검토하여 사정 - 증빙자료: 세금계산서, 영수증, 노무비 명세, 공정 확인서 등으로 확인
대출현황	금번 대출 신청액(L)			기 대출액(K)						대출 총계(=L+K)
	120천원			천원						천원
사업대상자 결정	년 월 일
현장 점검자	(직 급) (성 명)
위와 같이 자부담금을 우선 집행하고 사업추진 실적(기성고) 확인을 요청합니다. 년 월 일 신청인(사업대상자) (서명 또는 날인)
상기 내용에 대한 추진실적(자부담 우선집행률 이행, 착공‧준공(예정), 공정율)이 사실과 다르지 않음을 확인함. 년 월 일 확인자 (서명 또는 날인)

(별지 제5호 서식)

귀농 농업창업 및 주택구입(신축) 지원사업 취소 확인서

1. 성        명 :

2. 주        소 :

3. 생년월일 :

4. 사 업  내 용 :

(단위 : 백만원)

세부사업명	사업비(지원액)	회수 결정액
계
농지구입 주택구입 ․ ․ ․

5. 사업취소 사유

※ 사업취소 사유(사망, 신병, 재촌 전업, 이주, 무단이탈 등)를 상세히 기재

(별지 제6호 서식)

귀농사업 취소 및 대출금환수 현황

(단위 : 백만원)

시도	시군	성 명	지원연도	지원분야	지원금액	사업취소연도	사업취소사유	환수대상금액	환수액 (누적)	비고

* 지원연도 및 사업취소연도는 숫자만 4자리 작성 요청(ex. 2020)

* 지원분야는 수도작, 축산, 화훼, 주택 등으로 기재

* 사업취소사유는 사망, 신병, 전업, 이주, 무단이탈, 기타 중 선택

* 금년도 사업취소자는 비고에 상세 취소사유 작성 요청(특히 기타의 경우)

* 환수가 완료된 사업취소자는 환수가 완료된 다음해부터 현황작성 제외(금년도에 자금환수가 완료된 사람의 경우 기재 요망)

(별지 제7호 서식)

융자(□창업자금, □ 주택자금) 실적 보고

(단위 : 명, 백만원)

시도별	자금배정액	융 자 액		미융자액		비 고
		인 원	금 액	인 원	금 액
합 계
경기 ․ ․ ․ ․ ․ ․ ․ ․ ․ ․ ․ ․ ․ ․ 제 주

* 분기별 실적을 누계로 집계하여 작성

(별지 제8호 서식)

주택 확인서

□ 주택 현황

○ 소재지 :

○ 소유자

- 성 명 :

- 주 소 :                                   (연락처 :           )

○ 면    적 : 연면적       ㎡,  주택전용면적       ㎡

○ 신축연도 :

○ 구    조 :

□ 확인내용

상기 소재 주택은 사업신청인 ○○○이 ○○○○년 ○월 ○일에

○○○천원에 구입(또는 계약)하였음을 확인합니다.

* 별첨 : 사진자료, 평면도 등

년     월     일

○○시․군 ○○읍면장(인)

(별지 제9호 서식)

사업계획변경 신청(신고)서

1. 주    소 :

2. 성    명 :

3. 생년월일 :

4. 사업변경내용

(단위 : 백만원)

세부사업명					사업비(지원액)				사업기간
당 초		변 경			당 초		변 경		당 초					변 경
									시작일		종료일			시작일		종료일
농업창업									2018-01
사업대상지
당 초									변 경
시군	읍면		리	지번		지목 /용도		면적 (㎡)	시군	읍면		리	지번		지목 /용도		면적 (㎡)
○○군	△△면		□□리	1-1		전		2,500
변경사유

* 변경하고자하는 분야의 사업계획서 첨부(별지 제1호 서식)

위와 같이 사업을 변경코자 하니 승인하여 주시기 바랍니다.

(위와 같이 사업을 변경하고 신고합니다)

년    월   일

신청자           (서명·인)

○ ○시장․군수 귀하

(별지 제10호 서식)

지자체 교육 확인증

1. 소  속 :

2. 성  명 :

3. 생년월일 :

4. 교육과정 :

5. 교육기간 :

6. 참여 인정 시간 :                시간

위 사람은 ○ ○ ○ 에서 실시하는 귀농·영농 교육을 이수하였음을 확인합니다.

년     월     일

○ ○ ○ 지 자 체 장(직인)

(별지 제11호 서식)

귀 농 인  확 인 서

□ 귀농인 현황

○ 성    명 :                        (연락처 :             )

○ 생년월일 :

○ 귀농전(前) 주소 :

○ 귀농후(後) 주소 :

○ 귀  농  일 :

○ 사용 용도 :

□ 확인내용

상기인은 ○○시(군)의 농촌 지역으로 전입한 귀농인임을 확인합니다.

발급일         20    년     월     일

○○시장․군수 (인)

※ 시군의 읍면장, 시군에서 지정된 귀농센터장 등 발급 가능

* 본 확인서는 발급일로부터 1개월까지 유효합니다.

(별지 제12호 서식)

영농승계 신청서

□ 영농기반 확보실적(계획 포함)

○ 농지 및 시설물의 대지

지번	지목	면 적	확 보 전 소유자(관계)	확보일정	확보형태
○○리 123번지	논	1,234평	○○○(부)	2008. 3.31	상속
○○리 234번지	밭	2,345평	○○○(형)	기 확보(2008.1월)	증여
○○리 345번지	돈사	123평	○○○(제)	2008. 2. 1	증여
∙
∙

○ 시설물

지번	시설물명	면 적	확 보 전 소유자(관계)	확보일정	확보형태
○○리 123번지	버섯사	100평	김○○(부)	2008. 3.31	상속
○○리 234번지	하우스	2,345평	김○○(형)	기확보(2008.1월)	증여
○○리 345번지	돈사	300평	김○○(제)	2008. 2. 1	증여
∙
∙

상기 일정에 의하여 영농기반을 ○○○에게 승계시킬 것을 확인합니다.

작성일 :      년    월    일

신청자 :        (인)

확인자 : 주소 :                  관계 : 부   성명 : ○○○(인)

확인자 : 주소 :                  관계 : 형   성명 : ○○○(인)

확인자 : 주소 :                  관계 : 제   성명 : ○○○(인)

* 농지 및 시설물이 확인자 소유임을 증명할 수 있는 관련서류 첨부

(별지 제12-1호 서식)

영농승계 확인서

□ 신청인

○ 주  소 :

○ 성  명 :

○ 생년월일 :

○ 신 청 일 :

□ 영농기반 확보실적(계획 포함)

○ 농지 및 시설물의 대지

지번	지목	면 적	확 보 전 소유자(관계)	확보일정	확보형태
○○리 123번지	논	1,234평	○○○(부)	2008. 3.31	상속
○○리 234번지	밭	2,345평	○○○(형)	기 확보(2008.1월)	증여
○○리 345번지	돈사	123평	○○○(제)	2008. 2. 1	증여
∙
∙

○ 시설물

지번	시설물명	면 적	확 보 전 소유자(관계)	확보일정	확보형태
○○리 123번지	버섯사	100평	김○○(부)	2008. 3.31	상속
○○리 234번지	하우스	2,345평	김○○(형)	기확보(2008.1월)	증여
○○리 345번지	돈사	300평	김○○(제)	2008. 2. 1	증여
∙
∙

영농승계 신청서의 일정에 의하여 영농기반을 ○○○에게 승계하는 것을 확인합니다.

발급일         20   년     월     일

○○시장․군수 (인)

(별지 제13호 서식)

개인정보수집 및 활용동의서

귀농·귀촌 지원을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

귀농·귀촌 지원을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

▶ 개인정보 수집·이용 내역(필수)

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 생년월일, 성별, 주소(귀농전), 핸드폰번호, 이메일	귀농어·귀촌 정책 지원 정보 확인	융자실행 후 15년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 귀농·귀촌 정책 지원 정보 확인을 할 수 없어 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

▶ 개인정보 수집·이용 내역(선택)

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명(한자), 주소(귀농후), 연락처, 학력, 귀농전 직업, 근무처	귀농어·귀촌 정책 지원 정보 확인	융자실행 후 15년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 귀농·귀촌 정책 지원 정보 확인을 할 수 없어 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

▶ 고유식별정보 수집·이용 내역(선택)

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
국내거소신고번호	귀농·귀촌 정책 지원 정보 확인	융자실행 후 15년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 귀농·귀촌 정책 지원 정보 확인을 할 수 없어 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

▶ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공 항목	보유·이용기간
농림축산식품부, 국세청, 건강보험공단, 한국농어촌공사	지원자격 확인, 사후관리를 위한 정보 확인	성명, 생년월일, 연락처, 주소	융자실행 후 15년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 귀농·귀촌 정책 지원 정보 확인을 할 수 없어 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

▶ 기타 고지 사항

개인정보 보호법 제15조 제1항 제2호 및 제3호 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용합니다.

개인정보 수집·이용 목적	개인정보 항목	수집근거
귀농·귀촌 활성화 및 지원	주민등록번호	귀농어·귀촌 활성화 및 지원에 관한 법률 제15조의2, 같은법 시행령 제18조

년    월    일

본인      성명               (서명 또는 인)

○○○(시장·군수) 귀하

(별지 제14호 서식)

농지은행사업 정보 수신 희망자 명단

연번	성명 (경영체명)	생년월일	전화번호	핸드폰	주소	우편번호	현재 경영 규모(㎡)
1	○○○	1900-00-00	061-000-000	010-0000-0000		00000	농업경영 총면적 (소유 및 임대)
2

* 명단제출처 : 해당 지자체 관할 한국농어촌공사 지사로 제출(대표전화로 문의 후 공문으로 제공, 농어촌공사 콜센터 1577-7770)

<농어촌공사 관할 및 연락처>

본부	지사	관할구역	대표전화	본부	지사	관할구역	대표전화
경기지역본부 (031-250-3000)	여주·이천	여주, 이천, 성남, 서울 (서초·강남·송파·강동)	031-887-7500	전남지역본부 (062-958-2305)	광주	광주	062-380-8600
					순천·광양·여수	순천, 광양, 여수	061-740-1114
	양평·광주·서울	양평, 남양주, 광주, 하남, 구리	031-770-8004
					나주	나주	061-330-9500
	화성·수원	수원, 안양, 과천, 군포, 의왕, 화성	031-240-4814
					담양	담양	061-381-2122
	연천·포천·가평	연천, 포천, 가평,서울 (성동·동대문·중랑·성북· 도봉·노원·광진·강북)	031-860-8900
					곡성	곡성	061-360-1100
					구례	구례	061-780-3120
	파주	파주, 의정부, 동두천, 양주	031-950-3213
	고양	고양, 서울(종로‧중‧ 용산‧은평‧서대문‧마포)	031-929-9400
					고흥	고흥	061-830-2200
					보성	보성	061-850-2500
	강화·옹진	강화, 옹진	032-930-2500
	김포	김포, 부천, 광명, 안산, 시흥, 인천(강화·옹진 제외), 서울(양천·강서,구로· 영등포·동작·관악·금천)	031-980-8100
					화순	화순	061-370-8500
					장흥	장흥	061-860-7600
					강진	강진	061-430-7725
	평택	평택, 오산	031-681-2181
					해남·완도	해남, 완도	061-530-1500
	안성	안성, 용인	031-673-9771
강원지역본부 (033-240-9600)	홍천·춘천	춘천, 양구, 홍천, 횡성, 인제	033-430-9500
					영암	영암	061-470-5555
	원주	원주, 평창, 영월, 정선	033-749-1600
					목포·무안·신안	무안, 신안, 목포	061-260-5500
	강릉	강릉, 동해, 삼척, 태백	033-650-3200
					함평	함평	061-320-5200
	영북	속초, 양양, 고성	033-630-0121
					영광	영광	061-350-6500
	철원	철원, 화천	033-450-1300
충북지역본부 (043-290-3300)	청주	청주	043-290-0500
					장성	장성	061-390-8600
	보은	보은	043-540-2500
					진도	진도	061-540-5400
	옥천·영동	옥천, 영동	043-730-2500
	진천	진천	043-530-5700	경북지역본부 (053-320-0700)	포항·울릉	포항, 울릉	054-261-0602
	괴산·증평	괴산, 증평	043-830-5100		경주	경주	054-772-3841
	음성	음성	043-871-7300		안동	안동	054-850-5711
	충주·제천·단양	충주, 제천, 단양	043-841-3000		구미·김천	구미, 김천	054-712-3400
충남지역본부 (042-483-4600)	천안	천안	041-556-8064		영주·봉화	영주, 봉화	054-639-5000
	공주	공주	041-850-6400		영천	영천	054-339-5000
	보령	보령	041-930-7800		상주	상주	054-531-3610
	아산	아산	041-539-7000		문경	문경	054-550-5300
	서산·태안	서산, 태안	041-669-4781		경산·청도	경산, 청도	053-819-6000
	논산	논산, 계룡	041-730-2114		의성·군위	의성, 군위	054-830-8100
	세종·대전·금산	세종, 대전, 금산	044-860-3333		청송·영양	청송, 영양	054-870-0500
	부여	부여	041-837-9512		영덕·울진	영덕, 울진	054-730-5000
	서천	서천	041-950-7700		고령	고령	054-950-0700
	청양	청양	041-940-1700		성주	성주	054-930-0700
	홍성	홍성	041-630-5700		칠곡	칠곡	054-800-5000
	예산	예산	041-330-3500		예천	예천	054-650-7100
	당진	당진	041-351-9114		달성	대구, 달성	053-628-1123
전북지역본부 (063-239-2000)	남원	남원	063-620-2000	경남지역본부 (055-269-9300)	김해·양산·부산	부산, 김해, 양산	055-333-4851
	순창	순창	063-650-7000		고성·통영·거제	고성, 통영, 거제	055-670-7000
	동진	김제	063-540-1114		울산	울산, 기장	052-290-5305
	부안	부안	063-580-1000		진주·산청	진주, 산청	055-752-1631
	군산	군산	063-440-5600		의령	의령	055-570-6060
	익산	익산	063-860-0013		함안	함안	055-580-0300
	전주·완주·임실	전주, 완주, 임실	063-270-0500		창녕	창녕	055-530-7777
	고창	고창	063-560-1504		밀양	밀양	055-354-3921
	정읍	정읍	063-530-0300		창원	창원	055-291-4636
	무진장	무주, 진안, 장수	063-350-7000		사천	사천	055-852-2706
제주지역본부	제주	제주시, 서귀포시	064-750-8870		거창·함양	거창, 함양	055-940-5500
					합천	합천	055-933-7970
					하동·남해	하동, 남해	055-883-5112

(별지 제15호 서식)

취업 신고서

1. 성    명 :

2. 생년월일 :

3. 취업(예정)업체

- 업체명 :

- 주 소  :

- 연락처 :

4. 취업기간 및 월 근로시간 :

5. 취업사유 :

위 사람은     년도 귀농 농업창업 및 주택구입사업 대상자로 선정되어 영농에 종사 중(예정)이나 위와 같은 사유로 인해 취업함을 신고합니다.

년      월     일

신고인 :               (서명)

○ ○시장․군수 귀하

(별표 1)

귀농 농업창업 및 주택구입 지원사업 신청자 심사기준

평 가 항 목		등 급				등 급 기 준	평점
		A	B	C	D
1. 귀농 인원수 (5점)	농촌이주 가족 수 (본인 포함)	5	4	3	2	A : 이주 가족인원이 4명 이상인 경우 B : 이주 가족인원이 3명 이상인 경우 C : 이주 가족인원이 2명 이상인 경우 D : 이주 가족인원이 2명 미만인 경우 * 주민등록등본상의 구성원 수를 기준으로 평가
2. 교육이수실적 (10점)	농업, 귀농귀촌 관련 교육 이수 실적	10	8	6	0	A : 250시간 이상인 경우 B : 200시간 이상인 경우 C : 100시간 이상인 경우 D : 8시간 이상 * 교육이수 실적은 농림축산식품부, 농촌진흥청, 특별광역시도, 시군구 등이 주관 또는 지정 교육기관에서의 이수실적만 인정 * 기간이 2일이상 유효(예외: 귀농센터, 지자체교육) * 사이버교육, 농촌재능나눔, 농촌봉사활동, 농촌인력중개센터 참여시간의 100%를 최대 40시간까지 인정 * 교육과목이 개설되지 않은 특별작목(예 : 선인장 등) 재배농가에서의 실습실적(재배농가 주소지 관할 농업기술센터 소장이 인정한 경우에 한함)도 교육훈련실적으로 인정가능 * 농과계 졸업자, 영농종사일수 6개월 이상은 교육이수 100시간과 동일하게 인정 * 교육 이수 실적 8시간 미만은 지원불가
3. 전입 후 농촌거주 (5점)	거주기간	5	4	3	2	A : 전입일 기준 1년 이상 B : 전입일 기준 6월 이상 C : 전입일 기준 3월 이상 D : 전입일 기준 3월 미만 * 주민등록등본의 전입일 기준으로 확인
4. 사업지침 의무조항습득 (10점)	자격기준, 목적외 사용 등 유형 및 준수 규정 습득 여부, 자금관련 피해 사례인지 여부 등	10	8	6	4	A : 매우 우수, B : 우수, C : 보통, D : 미흡
5. 영농정착의욕 (20점)	세대주의 영농정착 의욕	20	15	10	5	A : 영농정착 의욕이 매우 높은 자 B : 영농정착 의욕이 높은 자 C : 영농정착 의욕이 보통인 자 D : 영농정착 의욕이 낮은 자 * 사업계획서, 증빙서, 상담실적 등의 자료를 토대로 사업실행성과 농촌정착 가능성 정도를 평가

평 가 항 목			등 급					등 급 기 준				평점
			A		B	C	D
6. 융자금 상환계획의 적절성 (10점)	수입, 지출의 구체성 및 현실성		10		8	6	4	A : 매우 우수, B : 우수, C : 보통, D : 미흡 * 사업신청서와 사업계획서를 토대로 평가
7. 사업계획의 적정성 및 실현가능성 (40점)	재배지역, 재배 기술상의 적합성 및 타농가 재배 작목과의 작목집단화(조화) 가능성		20		15	10	5	A : 매우 우수, B : 우수, C : 보통, D : 미흡 * 사업신청서와 사업계획서를 토대로 평가 * 축사부지 구입의 경우 축사신축 가능여부 확인
	투자·자금 조달계획 및 생산·판매 계획의 적정성과 실현가능성		20		15	10	5	A : 매우 우수, B : 우수, C : 보통, D : 미흡 * 사업신청서와 사업계획서를 토대로 평가
8. 가점사항	○ 사업대상자 및 지원자격 요건을 충족하면서 청년창업농 영농정착 지원사업 대상자로 선정되거나 청년귀농 장기교육을 수료한 자는 5점의 가점을 부여한다. ○ 아래 항목 중 3개 이상은 3점, 2개 이상은 2점, 1개는 1점의 가점을 부여한다. - 영농 사업계획과 관련 분야의 국가기술자격증 소지한 경우 / 친환경농산물인증을 받은 경우 / 정보통신분야의 자격증을 소지한 경우 / 농산물 관련 유통 및 무역 등에 1년 이상 종사한 경우 / 여성인 경우 / 대학생창업연수과정 이수자 / 농대영농정착과정 이수자 / 영농창업특성화과정 이수자 / GAP 인증을 받은 경우
< 평가자의 종합의견>
지원가		지원불가		◦ 지원 가능 - 총점(평균)이 60점 이상인 자 중 고득점자 순서 ◦ 지원 불가능 - 총점(평균)이 60점 미만인 자 - 60점 이상 득점을 하였더라도, 지원하는 것이 바람직하지 않다고 심사자가 판단하는 경우(이 경우 심사자는 그 사유를 명기하여야 함)
심사자		소 속		부 서					직 위(급)	성 명	서 명
확인자		소 속		부 서					직 위(급)	성 명	서 명

(별표 2)

재촌비농업인 농업창업 지원사업 신청자 심사기준

평 가 항 목		등 급				등 급 기 준	평점
		A	B	C	D
1. 교육이수실적 (15점)	농업, 귀농귀촌 관련 교육 이수 실적	15	12	9	0	A : 250시간 이상인 경우 B : 200시간 이상인 경우 C : 100시간 이상인 경우 D : 8시간 이상 * 교육이수 실적은 농림축산식품부, 농촌진흥청, 특별광역시도, 시군구 등이 주관 또는 지정 교육기관에서의 이수실적만 인정 * 기간이 2일이상 유효(예외: 귀농센터, 지자체교육) * 사이버교육, 농촌재능나눔, 농촌봉사활동, 농촌인력중개센터 참여시간의 100%를 최대 40시간까지 인정 * 교육과목이 개설되지 않은 특별작목(예 : 선인장 등) 재배농가에서의 실습실적(재배농가 주소지 관할 농업기술센터 소장이 인정한 경우에 한함)도 교육훈련실적으로 인정 가능 * 농과계 졸업자는 교육이수 100시간과 동일하게 인정 * 교육 이수 실적 8시간 미만은 지원불가
2. 지역 활동 참여도 (5점)	마을회의, 행사, 지역 단체 등 참여 및 활동 계획의 구체성, 적극성	5	4	3	2	A : 매우 우수, B : 우수, C : 보통, D : 미흡 * 사업계획서(지역 활동 참여 현황 항목) 및 심층면접을 토대로 지역 융화 정도를 평가
3. 사업지침 의무조항습득 (10점)	자격기준, 목적외 사용 등 유형 및 준수 규정 습득 여부, 자금관련 피해 사례인지 여부 등	10	8	6	4	A : 매우 우수, B : 우수, C : 보통, D : 미흡
4. 영농정착의욕 (20점)	세대주의 영농정착 의욕	20	15	10	5	A : 영농정착 의욕이 매우 높은 자 B : 영농정착 의욕이 높은 자 C : 영농정착 의욕이 보통인 자 D : 영농정착 의욕이 낮은 자 * 사업계획서, 증빙서, 상담실적 등의 자료를 토대로 사업실행성과 농촌정착 가능성 정도를 평가
5. 융자금 상환계획의 적절성 (10점)	수입, 지출의 구체성 및 현실성	10	8	6	4	A : 매우 우수, B : 우수, C : 보통, D : 미흡 * 사업신청서와 사업계획서를 토대로 평가

평 가 항 목			등 급					등 급 기 준				평점
			A		B	C	D
6. 사업계획의 적정성 및 실현가능성 (40점)	재배지역, 재배 기술상의 적합성 및 타농가 재배 작목과의 작목집단화(조화) 가능성		20		15	10	5	A : 매우 우수, B : 우수, C : 보통, D : 미흡 * 사업신청서와 사업계획서를 토대로 평가 * 축사부지 구입의 경우 축사신축 가능여부 확인
	투자·자금 조달계획 및 생산·판매 계획의 적정성과 실현가능성		20		15	10	5	A : 매우 우수, B : 우수, C : 보통, D : 미흡 * 사업신청서와 사업계획서를 토대로 평가
7. 가점사항	○ 사업대상자 및 지원자격 요건을 충족하면서 청년창업농 영농정착 지원사업 대상자로 선정되거나 청년귀농 장기교육을 수료한 자는 5점의 가점을 부여한다. ○ 아래 항목 중 3개 이상은 3점, 2개 이상은 2점, 1개는 1점의 가점을 부여한다. - 영농 사업계획과 관련 분야의 국가기술자격증 소지한 경우 / 정보통신분야의 자격증을 소지한 경우 / 농산물 관련 유통 및 무역 등에 1년 이상 종사한 경우 / 여성인 경우 / 대학생창업연수과정 이수자 / 농대영농정착과정 이수자 / 영농창업특성화과정 이수자
< 평가자의 종합의견>
지원가		지원불가		◦ 지원 가능 - 총점(평균)이 60점 이상인 자 중 고득점자 순서 ◦ 지원 불가능 - 총점(평균)이 60점 미만인 자 - 60점 이상 득점을 하였더라도, 지원하는 것이 바람직하지 않다고 심사자가 판단하는 경우(이 경우 심사자는 그 사유를 명기하여야 함)
심사자		소 속		부 서					직 위(급)	성 명	서 명
확인자		소 속		부 서					직 위(급)	성 명	서 명

(별표 3)

귀농희망자 농업창업 지원사업 신청자 심사기준

평 가 항 목		등 급				등 급 기 준	평점
		A	B	C	D
1. 교육이수실적 (15점)	농업, 귀농귀촌 관련 교육 이수 실적	15	12	9	0	A : 250시간 이상인 경우 B : 200시간 이상인 경우 C : 100시간 이상인 경우 D : 8시간 이상 * 교육이수 실적은 농림축산식품부, 농촌진흥청, 특별광역시도, 시군구 등이 주관 또는 지정 교육기관에서의 이수실적만 인정 * 기간이 2일이상 유효(예외: 귀농센터, 지자체교육) * 사이버교육, 농촌재능나눔, 농촌봉사활동, 농촌인력중개센터 참여시간의 100%를 최대 40시간까지 인정 * 교육과목이 개설되지 않은 특별작목(예 : 선인장 등) 재배농가에서의 실습실적(재배농가 주소지 관할 농업기술센터 소장이 인정한 경우에 한함)도 교육훈련실적으로 인정가능 * 농과계 졸업자, 영농종사일수 6개월 이상은 교육이수 100시간과 동일하게 인정 * 교육 이수 실적 8시간 미만은 지원불가
2. 전입 예정 지역 활동 실적(5점)	사업신청 지자체 내 교육 및 체험프로그램 등 참여 실적	5	3	2	0	A : 전입 예정 지자체 주관 교육 및 체험프로그램 이수 (200시간 이상) B : 전입 예정 지자체 주관 교육 및 체험프로그램 이수 (100시간 이상) C : 전입 예정 지자체 주관 교육 및 체험프로그램 이수(8시간 이상) D : 지역활동 없음 * ‘1. 교육이수 실적’을 활용하여 등급 부여
3. 사업지침 의무조항습득 (10점)	자격기준, 목적외 사용 등 유형 및 준수 규정 습득 여부, 자금관련 피해 사례인지 여부 등	10	8	6	4	A : 매우 우수, B : 우수, C : 보통, D : 미흡
4. 영농정착의욕 (20점)	세대주의 영농정착 의욕	20	15	10	5	A : 영농정착 의욕이 매우 높은 자 B : 영농정착 의욕이 높은 자 C : 영농정착 의욕이 보통인 자 D : 영농정착 의욕이 낮은 자 * 사업계획서, 증빙서, 상담실적 등의 자료를 토대로 사업실행성과 농촌정착 가능성 정도를 평가

평 가 항 목			등 급					등 급 기 준				평점
			A		B	C	D
5. 융자금 상환계획의 적절성 (10점)	수입, 지출의 구체성 및 현실성		10		8	6	4	A : 매우 우수, B : 우수, C : 보통, D : 미흡 * 사업신청서와 사업계획서를 토대로 평가
6. 사업계획의 적정성 및 실현가능성 (40점)	재배지역, 재배 기술상의 적합성 및 타농가 재배 작목과의 작목집단화(조화) 가능성		20		15	10	5	A : 매우 우수, B : 우수, C : 보통, D : 미흡 * 사업신청서와 사업계획서를 토대로 평가 * 축사부지 구입의 경우 축사신축 가능여부 확인
	투자·자금 조달계획 및 생산·판매 계획의 적정성과 실현가능성		20		15	10	5	A : 매우 우수, B : 우수, C : 보통, D : 미흡 * 사업신청서와 사업계획서를 토대로 평가
7. 가점사항	○ 사업대상자 및 지원자격 요건을 충족하면서 청년창업농 영농정착 지원사업 대상자로 선정되거나 청년귀농 장기교육을 수료한 자는 5점의 가점을 부여한다. ○ 아래 항목 중 3개 이상은 3점, 2개 이상은 2점, 1개는 1점의 가점을 부여한다. - 영농 사업계획과 관련 분야의 국가기술자격증 소지한 경우 / 친환경농산물인증을 받은 경우 / 정보통신분야의 자격증을 소지한 경우 / 농산물 관련 유통 및 무역 등에 1년 이상 종사한 경우 / 여성인 경우 / 대학생창업연수과정 이수자 / 농대영농정착과정 이수자 / 영농창업특성화과정 이수자 / GAP 인증을 받은 경우
< 평가자의 종합의견>
지원가		지원불가		◦ 지원 가능 - 총점(평균)이 60점 이상인 자 중 고득점자 순서 ◦ 지원 불가능 - 총점(평균)이 60점 미만인 자 - 60점 이상 득점을 하였더라도, 지원하는 것이 바람직하지 않다고 심사자가 판단하는 경우(이 경우 심사자는 그 사유를 명기하여야 함)
심사자		소 속		부 서					직 위(급)	성 명	서 명
확인자		소 속		부 서					직 위(급)	성 명	서 명