강원랜드 사회공헌재단「진폐겨울나기 지원」신청서

1. 기본사항

성명			□남 □여		생년월일
장해구분	□ 진폐증( 급) □ 의증 □ COPD( 급)
주소 (도로명 주소)	※ 읍면동 표기
	기준일(2024. 7. 31. 이내) 거주여부(담당공무원 확인) □ 적합 □ 부적합
연락처(자택)				연락처(휴대폰)
입금계좌	은행명	계좌번호						예금주

※  진폐재해자 본인명의 계좌가 아닌 경우 4. ‘위임받는 경우’ 항목 작성 해주세요.

2. 가입협회

가입협회	□ 전국진폐재해자협회(이창남) □ 한국진폐재해재가환자협회(황상덕) □ 중앙진폐재활협회(이희탁) □ 영남진폐재해자협회(정상연) □ 미가입	□ 한국진폐재해자협회(김경수) □ 광산진폐권익연대(구세진) □ 대한진폐재해자보호협회(김상기) □ 전국진폐재해자및광산퇴직자협의회(김문규) ※ 가입협회는 1곳만 표기(중복체크 금지)

3. 제출서류

□ 신청서 □ 주민등록초본 □ 통장사본 □ 위임받는자 통장사본(해당자만) □ 가족관계증명서(해당자만)

4. 위임받은 경우(진폐재해자 본인명의 계좌 입금이 불가한 경우만 작성)

위임받은자 성명		생년월일				위임자와 관계
위임자 확인	강원랜드 사회공헌재단 진폐 겨울나기지원 신청함에 있어, 본인의 ( ) 사유로 상기자에게 모든 권한을 위임하였음을 확인합니다. 위임자 성명 : (서명 또는 인)
연락처(자택)			연락처(휴대폰)

위와 같이 진폐겨울나기지원을 신청합니다.

2024년   월    일

신청인(본인) 성명 :              (서명 또는 인)

강원랜드 사회공헌재단 이사장 귀하

개인정보 수집·이용·제공 동의

강원랜드 사회공헌재단은 개인정보보호법 제15조 및 제22조, 제17조에 의거하여 진폐겨울나기 지원사업 관리 목적으로 아래와 같이 개인정보를 수집·이용·제공하고자 합니다. 아래의 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집‧이용 동의(필수)

수집하는 개인정보 항목	수집·이용 목적	보유·이용 기간	개인정보 수집동의 거부의 권리
성명, 주민등록번호, 주소, 연락처(자택, 휴대폰), 입금계좌(은행명, 계좌번호, 예금주), 첨부서류(통장사본, 주민등록초본), 성별	자격확인, 사업지원관리, 사업모니터링(만족도 등) 조사	(선정시) 10년 / (미선정시) 즉시파기	위와 같이 개인정보를 수집⸱이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 자격확인 및 관리 등에 제한이 있어 지원대상에서 제외될 수 있습니다

위와 같이 개인정보를 처리하는데 동의하십니까?

□ 동의함       □ 동의하지 않음

■ 민감정보 수집 및 동의(필수)

수집하는 민감정보 항목	수집․이용 목적	보유·이용 기간	개인정보 수집동의 거부의 권리
장해등급(판정결과, 급수), 판정일자, 가입협회	자격확인, 사업지원관리	(선정시) 10년 / (미선정시) 즉시파기	위와 같이 민감정보를 수집⸱이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 자격확인 및 관리 등에 제한이 있어 지원대상에서 제외될 수 있습니다

위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

□ 동의함       □ 동의하지 않음

■ 개인정보의 제3자 제공 동의(필수)

제공하는 개인정보 항목	제공받는 자	제공목적	제공기간	개인정보 제공동의 거부의 권리
성명, 주민등록번호, 주소, 연락처(자택, 휴대폰), 가입협회, 성별, 장해여부, 급수	강원특별자치도 및 18개시군, 문경시, 보령시, 화순군 근로복지공단 등 관계기관	신청자격, 주민등록 전입일자, 진폐관련 장해여부 및 급수	(선정시) 10년 / (미선정시) 즉시파기	위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 자격확인 및 관리 등에 제한이 있어 지원대상에서 제외될 수 있습니다
	진폐단체지원 담당자	진폐단체규모 확인
	진폐휴양프로그램 담당자	진폐휴양프로그램 대상자 선정
	순직유가족 겨울나기, 문화생활비 담당자	겨울나기 중복여부 확인

위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?

□ 동의함       □ 동의하지 않음

2024년    월    일

신청인(본인) 성명 :                  (서명 또는 인)