노인안질환수술비 지원사업

가. 대    상 : 평창군거주 만60세 이상 최저생계비 200%이하

안질환(백내장)시술대상자

나. 지원대상자 선정 구비서류

- 안질환 의사진단서 1부.

- 전월건강보험료 납부확인서 1부.

- 개인정보의 제공 및 활용동의서 1부.

다. 수술비지급

- 수술후 청구서, 수술확인서 첨부

- 예산범위내에서 유자격자 전원을 지원대상자로 선정

라, 첨부서류참조 : 별첨 1~3(아래)

마. 대상자 선정 기준표 ․ 건강보험료 납부액 (최저생계비 200%이하)

	가족수․가입유형별 건강보험료 본인부담금 납부액

가족수	월평균소득	직장가입자	지역가입자	혼합가입자
1인	1,008,688	26,882	16,051	28,662
2인	1,717,494	45,771	43,275	47,252
3인	2,221,838	59,212	64,098	60,762
4인	2,726,182	72,653	84,828	76,104
5인	3,230,526	86,094	103,670	89,997
6인	3,734,870	99,534	120,072	103,494
7인	4,239,214	112,975	134,912	116,678
8인	4,743,558	126,416	152,547	132,586
9인	5,247,902	139,857	169,340	148,961
10인	5,752,246	153,297	184,192	164,273

※ 노인장기요양보험료를 합산하지 않은 금액임

별첨1)

수 술 확 인 서

환자성명 :

진료과목 :

주민번호 :

주    소 :

본 환자는 2010년  월  일 부터  월 일까지   본원에서 (         ) 수술을         하였음을 확인합니다.

2010년   월   일

기관명:             (직인)

대표자:             (인)

별첨2)

수술비 청구서 ( ☐건강보험 ☐의료급여(1종) ☐의료급여(2종) )
청구일자	년 월 일		*접수번호		- 호
환 자 명			주민등록 번 호				성별
상 병 명			수술기관
환자주소
청구내역	- 금회 수술비 청구액 :
입금은행		계좌번호				예금주
상기와 같이 수술비를 청구하며 위에 기록한 사항은 사실임을 확약함. 청 구 인 주소 : 환자와의 관계 : 청구인 성 명 : (인) 년 월 일 ※첨 부 : 수술비 영수증 1부 수술확인서 1부 귀중

별첨3)

개인정보의 제공 및 활용 동의서

노인 안질환시술비지원사업의 “시술비 지원신청”에 있어 본인에 관한 개인정보는 ｢공공기관의 개인정보보호에 관한 법률｣제4조 및 제10조의 규정에 따라 본인의 동의를 얻어야 수집․활용할 수 있습니다

본인은 “시술비 지원신청”과 관련하여 다음 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 행정정보 공동이용 대상정보의 조회․열람에 동의합니다

❐ 개인정보 활용 목적

1. 시술비 지원대상자 선정 및 시술결과확인

2. 시술비 지원사업과 관련한 연구사업의 설문조사 등

❐ 행정정보 공동이용 대상정보 조회․열람 동의내용

1. 지원대상자 선정 시

○ 주민등록표 조회․열람(세대원 수 확인)

본인은 상기 동의서의 내용을 이해하고 개인정보의 제공 및 활용에 동의    합니다

20   년     월     일

신청인                (서명 또는 인)

※ 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률

제4조(개인정보의 수집) 공공기관의 장은 사상․신조 등 개인의 기본적 인권을 현저하게 침해할 우려가 있는 개인정보를 수집하여서는 아니된다. 다만, 정보주체의 동의가 있거나 다른 법률에 수집대상 개인정보가 명시되어 있는 경우에는 그러하지 아니하다.

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