[신청서식 1]

전기요금 지원사업 신청서
가구현황	세 대 주		(인)		주민등록번호	-	보호구분[eqn: {} ^{1)}]		세대구분[eqn: {} ^{2)}]
	주 소						연 락 처
	가 족 사 항[eqn: {} ^{3)}]		성명	관계	생년월일	직업	비고
	건물유형[eqn: {} ^{4)}]		□단독주택 □다가구주택 □공동주택 □아파트 □연립주택 □다세대주택 □기타(비닐하우스, 움막 등)
	주거형태		□자가 □전세 □월세 □무료임차 □기타(비닐하우스, 움막 등)
에너지 관련 현황	전류제한기 설치경험[eqn: {} ^{5)}]		□1회 □2회 □3회 □4회 □5회 이상
			□3개월 □4개월이상
	보 일 러 설치현황		□유 □무		난방종류[eqn: {} ^{6)}]	□기름 □연탄 □가스(LPG) □도시가스 □심야전기 □기타( )
건강 관련현황	질병유무		□유( ) □무
	장애유무[eqn: {} ^{7)}]		□유(장애인수: 명, 장애유형: , 장애급수: 급) □무
	재활보조기기사 용 유 무		□유(기기명: ) □무
신 청 내 용			□ 전기요금 미납금액: 원
			□ 전기요금 미납기간: 20 년 월 ~ 20 년 월(총 일)
비고		1) 보호구분: 국민기초생활수급가구(1), 차상위계층(2) 2) 세대구분: 홀몸노인(1), 노인가구(2), 조손가구(3), 장애인가구(4), 소년소녀가정(5), 한부모가정(6), 일반가구(7) 3) 가족사항: 세대주를 제외한 동거가족만 기재 4) 건물유형: 별첨서식 ‘건축물의 종류‘ 참고 5) 전류제한기 설치경험: 전류제한기 총 설치횟수와 평균기간을 선택 6) 난방종류: 주된 난방종류 1가지만 선택 7) 장애유무: 가족구성원 중 장애인이 있는 가족수를 기재하고, 가장 중증인 장애종류와 급수를 기재

위와 같이 ‘전기요금 긴급지원’ 신청서를 제출합니다.

20  년   월   일

기관명 :                   (직인)

한국에너지재단 이사장 귀하

[신청서식 2]

전기요금 지원사업 생활실태 조사서
생활실태	가족사항
	생활환경
	경제상황
	건강상태
담당자 의 견
신청 기관 현황	기관명			담당부서		담당자	(인)
	연락처	( ) -		핸드폰	( ) -	FAX	( ) -