2011년 안질환 지원사업 안내

평창군(보건의료원)에서는 다음과 같이 백내장 수술비를 지원합니다.

○ 지원대상 : 만60세 이상 관내 주민 중 최저생계비 200% 이하 가구로

- 수술일 현재 대상자가 평창군 내에 3개월 이상 주민등록을 두고 실제 거주

○ 지원내용 : 백내장 수술비 지원

○ 신청방법 : 2011. 12. 20일까지, 거주지 읍,면사무소, 보건지소 또는 진료소로

신청서류 구비하여 제출

○ 신청서류

- 수술비청구서, 수술확인서, 개인정보제공 및 활용동의서 각1부 (신청기관 비치)

- 진단서, 진료비계산서 (해당의료기관 발급) 각1부

- 건강보험료납부확인서(수술전월 보험료 납부확인서) 1부

※ 정보시스템에 의하여 그 내용을 확인할 수 있는 경우에는 위 서류를 생략할 수 있음

○ 지원 제외 대상(중복지원 불가)

- 동일 또는 유사사업으로 백내장 수술비 지원받은 경우 제외

※ 단, 단안 수술비 기 지원 받은 대상자가 다른 단안 수술비 지원을 신청할 경우 지원 가능

○ 소득판별 기준 : 최저생계비 200%이하 건강보험료 본인부담금 납부액

(단위:원)

가족수	월평균 소득	직장가입자	지역가입자	혼합가입자
1인	1,065천원	30,079	17,029	30,610
2인	1,814천원	51,745	48,132	52,349
3인	2,346천원	66,835	72,242	67,595
4인	2,879천원	81,478	93,800	82,268
5인	3,411천원	97,191	116,772	98,474
6인	3,944천원	111,861	134,990	113,360
7인	4,477천원	126,395	151,730	128,321
8인	5,009천원	143,421	172,148	146,103
9인	5,542천원	158,264	188,816	161,825
10인	6,074천원	174,125	206,967	179,263

* 건강보험료 본인부담금액 : 장기요양보험료 미포함 금액임

* 소득판별 기준표 적용기간 : ’11.1.1일~ ’11.12.31일까지 적용

▶ 자세한 사항에 대하여 상담을 원하시는 분은 평창군보건의료원 방문보건부서(☎330-4872)로

문의하여 주시기 바랍니다.

(별첨 1) 신청서류

수술비청구서 ( ☐건강보험 ☐의료급여-1종 ☐의료급여-2종 )
청구일자	년 월 일		*접수번호		2011 - 호
환 자 명			주민등록 번 호				성별
상 병 명			수술기관
환자주소
청구내역	- 금회 수술비 청구액 :
입금은행		계좌번호				예금주
상기와 같이 수술비를 청구하며 위에 기록한 사항은 사실임을 확약함. 청구인 주 소 : 환자와의 관계 : 청구인 성 명 : (인) 2011년 월 일 평창군보건의료원장 귀하
※첨부 : 진단서, 수술확인서, 진료비계산서, 의료보험료납부증명, 개인정보제공및활용동의서 각 1부

수 술 확 인 서

환자성명 :

진료과목 :

주민번호 :

주    소 :

본 환자는 2011년   월   일부터   월   일까지  본원에서 (            ) 수술하였음을 확인합니다.

2011년   월   일

기관명:             (직인)

대표자:              (인)

평창군보건의료원장 귀하

개인정보의 제공 및 활용 동의서

노인 안질환시술비지원사업의 “시술비 지원신청”에 있어 본인에 관한 개인정보는 ｢공공기관의 개인정보보호에 관한 법률｣제4조 및 제10조의 규정에 따라 본인의 동의를 얻어야 수집․활용할 수 있습니다

본인은 “시술비 지원신청”과 관련하여 다음 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 행정정보 공동이용 대상정보의 조회․열람에 동의합니다

❐ 개인정보 활용 목적

1. 시술비 지원대상자 선정 및 시술결과확인

2. 시술비 지원사업과 관련한 연구사업의 설문조사 등

❐ 행정정보 공동이용 대상정보 조회․열람 동의내용

1. 지원대상자 선정 시

○ 주민등록등(초)본 조회․열람(세대원 수 확인)

○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 납부여부 확인)

○ 건강보험증정보(건강보험 피보험자 및 피부양자 현황 확인)

본인은 상기 동의서의 내용을 이해하고 개인정보의 제공 및 활용에 동의 합니다

2011년     월     일

신청인                (서명 또는 인)

※ 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률

제4조(개인정보의 수집) 공공기관의 장은 사상․신조 등 개인의 기본적 인권을 현저하게 침해할 우려가 있는 개인정보를 수집하여서는 아니된다. 다만, 정보주체의 동의가 있거나 다른 법률에 수집대상 개인정보가 명시되어 있는 경우에는 그러하지 아니하다.

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1. 정보주체의 동의가 있거나 정보주체에게 제공하는 경우

※ 전자정부법

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