<붙임 1> 그린휠 모범기관 지정 신청서

그린 휠 모범기관 지정 신청서												접수 번호
												신청 구분	□ 신규 □ 연장
신청자	기 관 명				대 표 자
	기관유형	□ 대기업 □ 중소기업 □ 유통업체 □ 공공기관 □ 대학교
	종업원수	명 * 대학의 경우 학생수, 유통업체의 경우 하루방문객수 별도 기입			자본금			백만원
	주 소								사업자 등록번호
	실 무 책임자	소 속		직 위						성 명
		전 화 (휴대전화)	( )	팩 스						전자 우편
상기 사업장(또는 학교)는 그린 휠 모범기관 지정(또는 재지정)을 받고자 다음과 같이 신청합니다. 2011년 월 일 신청자(대표자) : (서명 또는 인) 원주지방환경청장 귀하
구비서류	1. 자전거 이용 현황 1부. 2. 자전거 이용 활성화 계획서 1부.

<첨부 1> 자전거 이용 현황

자전거 이용 현황
1. 일반현황
기관명				대 표 자
소재지				기관면적
기 관 유 형	□ 대기업 □ 중소기업 □ 공공기관 □ 대학교 □ 유통업체			근무인원
2. 이용현황 [근거자료 첨부]
자전거이용 출퇴근률 * 기관내 기숙사 출퇴근 제외		자전거이용 통근자/전체 직원수					%
기관내이용률		기관 업무자전거/기관 업무차량 기관내외부 이동시 자전거 이동/차량 이동					% %
내방객이용률		자전거이용 방문객/전체 방문객					%
3. 이용편의 [선택☑후 근거사진 첨부]
자전거 주차장			☐		자전거 주차장 면적 /전체 주차장 면적			%
기관내 자전거 전용도로			☐		자전거 전용도로 면적 /전체 도로 면적			%
자전거 이용자의 안전을 위한 시설 (자전거 횡단도, 자전거 신호기, 자전거 교통안전표지, 방호울타리, 방호경계턱 등)			☐		(시설명)
자전거 이용자의 편익을 위한 시설 (자전거 이용자의 휴식소, 조명시설, 시선유도시설, 자동차 진입억제용 시설 등)			☐		(시설명)
이외 자전거이용 편의 시설			☐		(시설명)
4. 장려정책 [근거자료 첨부]
자전거 이용자에 대한 예산지원 프로그램 (자전거 이용자에 대한 장려금·사은품 제공, 자전거 및 관련 용품 구입 보조금 지급, 마일리지 적립, 쿠폰 지급, 요금할인 등)			(프로그램명)
예산지원 외 자전거 이용 활성화 프로그램 (자전거 관련 동호회 등에 대한 지원, 자전거 관련 교육 실시, 캠페인 및 홍보활동 등)			(프로그램명)
년 월 일 기관명 소속 성명 (인)

<첨부 2>

□ 이용현황 근거자료

□ 이용편의 근거사진

□ 장려정책 근거자료

<붙임 2> 서류심사 및 현지심사 평가표

1) 서류심사 평가표(40점)

평가항목	평가지표	평가내용(방법)	평 가
			대상	등급	배점
자전거 이용현황	자전거 이용 출퇴근율	전체 직원수 대비 자전거 이용 출퇴근자 비율	기업 공공기관	탁월 우수 보통 미흡	6.5-7 5.5-6 4.5-5 3.5-4
			대학교	탁월 우수 보통 미흡	5.5-6 4.5-5 3.5-4 2.5-3
			유통업체	탁월 우수 보통 미흡	4.5-5 3.5-4 2.5-3 1.5-2
	출퇴근외 자전거 이용 현황	기관내 이용률 자전거 이용 방문자 비율	기업 공공기관	탁월 우수 보통 미흡	3 2.5 2 1.5
			대학교	탁월 우수 보통 미흡	4 3.5 3 2.5
			유통업체	탁월 우수 보통 미흡	5 4.5 4 3.5

평가항목	평가지표	평가내용(방법)	평 가
			등급	배점
자전거 이용시설 현황	자전거 주차시설 설치 현황	자전거 주차장의 적정 면적 비율	탁월 우수 보통 미흡	7 6 5 4
	기타 자전거 이용시설 설치 현황	자전거 전용도로, 안전시설, 이용편의 시설 등의 설치 여부	탁월 우수 보통 미흡	7 6 5 4
활성화 계획 및 장려정책	자전거 이용 활성화 계획서의 적절성 및 실현 가능성	- 자전거 이용률 증진 계획 - 이용·편의시설 확충 계획 - 장려정책 계획	탁월 우수 보통 미흡	6 5 4 3
	자전거 이용자에 대한예산지원 프로그램에 대한 평가	- 기관 예산을 활용하여 자전거 이용자에 지원금 지급, 포인트 적립 등 예산지원 프로그램에 대한 평가	탁월 보통 미흡	5 4 3
	예산지원 외 자전거 이용 활성화 프로그램에 대한 평가	- 예산지원 외에 자전거 관련 교육 실시 등 간접지원 프로그램에 대한 평가	탁월 보통 미흡	5 4 3

2) 현지심사 평가표(60점)

평가항목	평가지표	평가내용(방법)	평 가
			대상	등급	배점
자전거 이용실태	실제 교통여건을 고려한 자전거 이용 출퇴근 실태	기관 내·외부 교통여건 및 출근거리 등을 감안한 출퇴근율	기업	탁월 우수 보통 미흡	8 7 6 5
			공공기관 대학교	탁월 우수 보통 미흡	7 6 5 4
			유통업체	탁월 우수 보통 미흡	6 5 4 3
	실제 교통여건을 고려한 출퇴근외 자전거 이용 실태	기관 내·외부 교통여건 및 이용여건 등을 감안한 이용률	기업	탁월 우수 보통 미흡	5 4 3 2
			공공기관대학교	탁월 우수 보통 미흡	6 5 4 3
			유통업체	탁월 우수 보통 미흡	7 6 5 4

평가항목	평가지표	평가내용(방법)	평 가
			등급	점수
자전거 이용시설 실태	자전거 주차시설의 관리상태 및 실제 이용 정도	- 주차시설(보관대)의 적정 수, 관리 상태 - 실제 이용 정도 - 주차장 이외 지역에 대한 자전거 주차 여부	탁월 우수 보통 미흡	8 6.5 5 3.5
	기타 자전거 이용시설의 관리상태 및 실제 이용 정도	- 시설의 관리 상태 - 시설의 실제 이용 정도	탁월 우수 보통 미흡	8 6.5 5 3.5
장려 정책	경영층의 활성화 의지	- 자전거 이용 활성화를 위한 경영층의 의지 및 경영층의 참여정도 평가	탁월 보통 미흡	7 5 3
	도난방지 정책	- 도난방지 정책의 수립 여부 및 적정성	탁월 보통 미흡	7 5 3
	안전성 확보 정책	- 안전 관련 정책의 수립 여부 및 적정성	탁월 보통 미흡	7 5 3
	자전거 이용자에 대한 예산지원 프로그램에 대한 평가	- 지원 정책(금액)에 대한 방법 및 적정성 - 실제 운영 현황	탁월 보통 미흡	5 4 3
	예산지원 외 자전거 이용 활성화 프로그램에 대한 평가	- 지원 정책에 대한 방법 및 적정성 - 실제 운영 현황	탁월 보통 미흡	5 4 3