2025년 평창군 펀키즈런 시범운영

신입생 수강 신청서

★ 참석 여부 필수 체크  * 여/부 중 택1,  O 표시

★시매쓰(사고력수학) 설명회 참석 여부(2025.7.8.(화) 10:30~11:30)

여 / 부

신청과정

(√ 체크)

사고력수학

주중(5개월)

반명  :  A-1(     )  /  A-2(     )

놀이식영어

주중(5개월)

반명  :  A-1(     )  /  A-2(     )

주말(2개월)

반명  :  A-1(     )  /  A-2(     )

신청자

(학습자)

성명

생년월일

(남 / 여)

주소

(우         ) 강원특별자치도 평창군        읍/면

휴대전화

-        -

이메일

@

학교, 유치원, 어린이집 (소속)

학  년

보호자

성명

생년월일

(남 / 여)

휴대전화

이메일

@

신청자와의 관계

[필수 제출서류]

1. 개인정보 동의서(붙임 1)

2. 주민등록등본(공고일 이후 발급 서류)

< 펀키즈런 수강 유의 사항>

평창군에서 시행하는 지역 교육격차 해소 지원사업인 펀키즈런 수강 신청과 관련하여 유의 사항을 아래와 같이 알려드립니다.

1. 평창런은 펀키즈런 수강생 운영을 위해, 개인정보 동의를 받으며, 수집된 개인정보는 평창군에서 펀키즈런 운영만을 위해 활용합니다.

2. 신청서에 사실과 다르게 허위 사실을 기재한 경우 수강대상에서 제외될 수 있습니다.

3. 학습 관리를 위해 3회 이상의 무단결석 시 수강에서 제외되며 제외된 인원만큼 예비자 순서대로 재선발합니다.

본 신청인은 위의 내용을 확인하였으며,

평창군 펀키즈런 수강을 신청합니다.

2025년   월      일

신 청 인 :             서명

보 호 자 :             서명

평창군수 귀하

[붙임 1]

개인정보 수집․이용 동의서

평창군에서 시행하는 2025년 펀키즈런 시범운영 수강과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집· 이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 수집 및 이용 동의

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 성별, 생년월일, 학교, 유치원, 어린이집 등(소속), 학년, 주소, 이메일, 휴대폰 번호	펀키즈런 수강 및 운영	수강종료시까지

※ 위의 개인정보 수집이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 수강자 선발 대상에서 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?           □ 동의  □ 미동의

2025년    월      일

본인 성명                서명

〈정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우〉

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

2025 년    월      일

법정대리인 성명:             서명

평창군수 귀하