2025년 평창런 시범사업 연계

학생부 프리미엄 집중컨설팅 신청서

신청자격	자격 대상 중 1개만 체크(∨)
	( )	1. 초등(6학년) 또는 그에 준하는 연령(2013년생)
	( )	2. 중등(1~3학년) 또는 그에 준하는 연령(2010~2012년생)
	( )	3. 고등(1~3학년) 또는 그에 준하는 연령(2007~2009년생)
	( )	4. N수생
아래 항목 빈칸 없이 모두 작성
신청자 (학습자)	성명				생년월일	(남, 여)
	주소		강원특별자치도 평창군 읍 /면
	휴대전화		- -		이메일	@
	학교(소속)				학년
보호자	성명				생년월일	(남, 여)
	휴대전화				이메일	@
	신청자와의 관계
유의사항				컨설팅 관련 학부모님에게도 연락을 드리니, 연락이 가능한 보호자로 신청 바랍니다.
[필수 제출서류] 1. 개인정보 수집 및 이용 동의서(붙임1) 2. 주민등록등본(학생 주소 확인용, 2025. 7. 30.일 이후 발급 건) 본 신청인은 위와 같이 학생부 프리미엄 집중 컨설팅을 신청합니다. 2025년 월 일 신 청 인 : 서명 보 호 자 : 서명 평창군수 귀하

[붙임 1]

개인정보 수집․이용 동의서

평창군에서 시행하는 2025년 평창런 시범사업 연계 학생부 프리미엄 집중컨설팅 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집· 이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 수집 및 이용 동의

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 생년월일, 성별, 생년월일, 학교 (소속), 학년, 주소, 이메일, 휴대폰번호	2025년 평창런 시범사업 연계 학생부 프리미엄 집중 컨설팅	수집일로부터 5년간

※ 위의 개인정보 수집이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 사업 대상에서 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?           □ 동의  □ 미동의

2025 년     월      일

본인    성명                서명

보호자  성명                서명

〈정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우〉

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

2025년     월      일

법정대리인 성명:             서명

평창군수 귀하