붙임2-1 〈개인추천서식〉

노인보행보조기 지원사업 지원대상자 추천서

■ 개인정보 제공 동의여부 : 「개인정보보호법」 에 의거

□ 동의     □ 비동의

※ ‘동의’ 에 체크가 되어야만 본 사업에 신청할 수 있음.

연번	성명	주민등록번호	주소	성별	수급자/차상위 여부	비고
1		-
2		-
3		-
¨		-
¨		-

위와 같이 강원도사회복지공동모금회 노인보행보조기 지원사업 대상자를 추천합니다.

2012년    월     일

○○ 시장‧군수     〈직 인〉

강원도사회복지공동모금회장 귀하

붙  임2-2 〈시설‧기관‧단체 추천서식〉

2012년도 기획사업「노인보행보조기 지원사업」추천서

신청 기관 정보	기 관 명					대 표 자
	고유번호 (사업자등록번호)					전화번호
						FAX번호
	홈페이지					설립년월일		년 월 일
	E-mail
	주 소	□□□-□□□
	기관특성	___① 지역복지시설 ___② 노인복지시설 ___③ 아동/청소년시설 ___④ 장애인시설 ___⑤ 여성/가족시설 ___⑥ 기타
운영법인 또는 단체정보	법인(단체)명					대 표 자
	고유번호 (사업자등록번호)					전화번호
						FAX번호
	홈페이지					설립년월일		년 월 일
	E-mail
	주 소	□□□-□□□
	운영주체 성격	___① 사회복지법인 ___② 사단법인 ___③ 종교법인 ___④ 학교법인 ___⑤ 재단법인 ___⑥ 국가지방자치단체 ___⑦ 임의단체 ___⑧ 개인(신고) ___⑩ 기타(법인) ___⑪ 기타(단체) ___⑫ 기타(개인)
사업 개요	사업구분	① 신청사업 ② 기획사업 ③ 지정기탁사업 ④ 긴급지원사업
	사 업 명						서비스지역
	사업기간						실인원수
	사업대상	① 아동/청소년 ② 장애인 ③ 노인 ④ 여성/다문화 ⑤ 지역사회 ⑥ 해외지원
	서비스내용	___① 교육/훈련 ___② 기초생활/생계/주거 ___③ 보호/양육/안전 ___④ 심리/정서/상담 ___⑤ 여가/문화/예술 ___⑥ 의료/건강 ___⑦ 인식개선 ___⑧ 편의/차별 ___⑨ 지역사회역량 ___⑩ 취업/자활 ___⑪ 학대/폭력 ___⑫ 자원봉사 ___⑬ 환경개선
	보행보조기 필요사유
	담당자명 (추천기관)		직위		직통전화				FAX
					핸드폰

위와 같이 강원도사회복지공동모금회「노인보행보조기」지원대상기관을 추천합니다.

2012년     월    일

○ ○ 시장‧군수   (직인)

강원도사회복지공동모금회장 귀하

Ⅰ. 기관현황

1. 신청기관

1) 설립목적 및 주요연혁

2) 조직 및 직원체계

3) 주요사업 내용

4) 연간예산

세 입				세 출
구 분		내 역		구 분	내 역
		2011년(결산)	2012년(예산)		2011년(결산)	2012년(예산)
합 계				합 계
사업수입				사 무 비
이용자 부담금수입				재산조성비
보조금수입	국고보조금			사 업 비
	법인보조금
	기타후원금
차 입 금				상 환 금
기 타 수 입				기 타 지 출

5) 외부 지원금 현황(최근 3년간, 현재까지)

연도	수행기간 (월-월)	사업명	지원금액	지원주체 (정부/민간)	평가결과
2012
2011
2010

6) 본 사업과 유사□ 동일 비품/장비 보유 현황

지원연도	장비명	용도	물품가액	지원주체 (정부/민간)

7) 이사회/운영위원회 명단

순번	성명	소속기관․단체/직위	비고
1
2
3

8) 신청기관 약도

2. 운영법인(※신청기관과 운영법인 동일한 경우 작성하지 않습니다)

1) 설립목적 및 주요연혁

2) 조직 및 직원체계

3) 주요사업 내용

4) 이사회/운영위원회 명단

순번	성명	소속기관․단체/직위	비고
1
2
3

Ⅱ. 사업계획

1. 사업명:

2. 필요성

3. 기대효과

4. 이용대상 및 실인원수

․이용대상 :

․실인원수 :

5. 사업 내용

(1) 세부사업 내용

구입물품/ 개보수내용	용도	사용자 (실인원)	사용횟수, 시간	사용 연한	구입 수량	장소①	사후관리 및 유지보수 계획	평가도구 (구비서류)

① 장소 : 개보수의 경우 개보수할 장소, 장비의 경우 비치장소를 기입함. 차량의 경우 기입하지 않음

(2) 진행일정

사업진행내용	일 정	소요기간	비고(담당 등)