이의 신청서
접수번호		접수일		발급일		처리기간
신청인	성명(한글)	(한자)
주민등록번호	전화번호
주소
토지의 표시	읍 ㆍ 면	동 ㆍ 리	지번	지목	면적(㎡)
이의신청 사유
「측량ㆍ수로조사 및 지적에 관한 법률 시행규칙」 제73조에 따라 지적공부 복구에 대하여 위와 같이 이의 신청합니다.
년 월 일장
	신청인		(서명 또는 인)
평창군수 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]