〔서식 18〕

개인정보 조회․제공 및 활용에 관한 동의서

1. 인적사항

성 명		주민번호
주 소

2. 정보조회․제공․활용목적 및 범위

1) 장애인일자리 참여신청서의 내용은 장애인일자리(삭제) 장애인일자리전산시스템에 입력되고 참여자 선발, 관리 및 지원, 사업운영 등을 위해 정부 전산시스템(일모아), 온라인취업지원시스템(일터로), 지방자치단체 일자리 관리시스템에 정보가 제공되는 것에  동의합니다

2)  정부 전산시스템(일모아)의 정보를 보건복지부장관 및 지방자치단체장(특별자치도지사․시장․군수․구청장)이 조회․활용하여 장애인일자리 참여자 선발 및 참여자 관리지원(개인자격변동 등) 목적으로 활용하는 것에 동의합니다.

- 정보범위 : 기본정보, 국민기초생활보장법에 의한 수급 여부, 소득인정액, 가족구성 형태, 동거가족수 및 사망자 여부 등

3) 정부 전산시스템(일모아) 정보를 보건복지부장관(한국장애인개발원장) 및 지방자치단체장(특별자치도지사․시장․군수․구청장)이 조회․활용하여 일자리 중복참여 제한 등의 목적으로 활용될 수 있음을 확인하고 이에 동의합니다.

- 정보범위 : 기본정보, 타 부처 일자리사업 참여정보

4) 정부(행정정보공동이용망), 지자체, 국민건강보험공단 등의 전산시스템정보를 보건복지부장관(한국장애인개발원장) 및 지방자치단체장(특별자치도지사․시장․군수․구청장)이 요청․조회․활용하여 장애인일자리 참여자 선발, 교육, 일자리 전이 지원 등의 목적으로 활용하는 것에 동의합니다.

- 정보범위 : 기본정보, 재산세액, 국민건강보험 자격정보

3. 동의서 유효기간 : 제출일로부터 당해 연도 연말까지

2013   .   .

성 명 :                    (인)

보건복지부장관(한국장애인개발원장), 특별자치도지사, 시장, 군수, 구청장 귀하

※ 개인정보동의서는 모든 사업 신청자에 대해 작성, 제출하며 반드시 신청자 본인의 자필서명 확인