사 진 (3 * 4cm)				접 수 번 호 (응시자 미기록)
		2013년 지역사회건강조사 조사원 채용 신청서

성 명					주민등록 번 호						- (만 세)
주 소
전화번호	자 택 : 휴대전화 :								E-mail
최종학력	□ 고등학교		□ 대학교				□ 대학원						□ 기타 ( )
직 업	□ 무직		□ 가정주부				□ 퇴직공무원						□ 기타 ( )
지역사회 건강조사	해당참여년도 (V 표시)	2008년				2009년				2010년				2011년		2012년
통계조사 참여경력	조사명							참여년도					소속기관
전산관련 자격증	자격증명			발행기관						컴퓨터활용 능력					상, 중, 하
기타 (신청동기, 경력사항 등)

* 제출된 서류는 일체 반환되지 않으며 기재사항이 사실과 다를 경우 합격이 취소됩니다.

위와 같이 2013년 지역사회건강조사 조사원을 지원합니다.

2013.    .     .

신 청 자 :	서명(인)
	연세 대학교 귀하

지역사회건강조사 조사원 개인정보 제공 및 이용 동의서

지역사회건강조사 조사원 활동을 위해 아래와 같이 본인의 개인정보 제공 등을 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적 및 항목

가. 수집·이용 목적 : 지역사회건강조사 조사원 채용을 위한 본인식별, 조사원 상해보험 가입 및 조사 수행 지원 활동

나. 수집개인정보 범위 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 학력 등

2. 개인정보의 보유 및 이용기간

가. 신청서에 기입된 정보 : 조사원 선정 및 활동기간 동안 사용되며, 신청서 제출일부터 5년 보관함

나. 신청서 보존기간 : 신청서 접수일부터 1년 보관함

3. 동의하지 않을 경우의 처리

가. 조사원 채용 신청인은 개인정보 제공을 거부할 수 있음

나. 다만, 개인정보 제공을 거부할 경우 지역사회건강조사 조사원으로 채용이 불가함

4. 개인정보의 위탁

지역사회건강조사 조사 수행 및 지원기관인 질병관리본부, 인제대학교, ○○대학교, LG U+, 전화점검수행기관에서 사용함

2013.  6 .     .

지역사회건강조사 채용 신청자 :            (인)