의 견 제 출 서
사업명	2015년 평창 군관리계획 결정(변경)
사업장 위치	평창군 전역
사업자	평창군수
의견제출자	성명	생년월일
	주소	전화번호
전략환경영향평가항목 등의 결정내용 공개등에 관한 의견
「환경영향평가법 시행령」 제10조제2항에 따라 공개된 전략환경영향평가항목등의 결정내용에 관한 의견을 제출합니다. 2014년 월 일 제출자 (서명 또는 인) 평창군수 귀하

【개인정보 수집․이용․제공 동의서】

평창군수 귀하

특정 개인의 정보를 활용하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조 제1항제1호 규정에 따라 정보주체의 동의를 얻어야 하며, 본 동의에 대한 구체적인 사항은 아래와 같습니다.

1. 개인정보의 수집․이용에 관한 사항

￭ 개인정보의 수집․이용 목적

-「환경영향평가법」제11조 및 같은법 시행령 제10조에 의한 ‘주민의견청취’ 업무수행을 위한 목적으로만 수집합니다.

￭ 수집․이용하는 개인정보의 항목

- 성명, 연락전화, 주소, 생년월일

￭ 개인정보의 보유․이용 기간

- 동법에 의한 주민의견청취에 따른 행정절차 완료 시까지 입니다.

※ 본인은 귀 기관이 위 목적으로 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.

동의함 ☐                     동의하지 않음 ☐

2. 개인정보 수집․이용․제공 동의 거부의 권리

￭ 「개인정보 보호법」제22조 제4항에따라 상기 내용에 대한 동의를 거부할 수 있으며 다만, 동의를 거부할 경우 개인정보 활용 목적에 따른 정보제공을 받지 못 하는 것 이외에 어떠한 불이익도 발생하지 않습니다.

본인은 위의 동의서 내용을 상세히 읽고 충분히 이해하여 이에 동의합니다.

2014년      월      일

성명:                        서명 또는 (인)