강원도 백년 기업 신청 제출 서식

1. 강원도 백년기업 신청서

2. 재무 및 근로자 관리 현황

3. 평가 항목 및 증빙 서류 목록

4. 정보 제공 동의서

5. 회사 약도

강원도 백년 기업 신청서

【서식 1】

※ 접수번호: 백년-

기업명

한글 :

영문 :

대표자 성명

(주민등록번호)

(             -             )

홈 페 이 지

E-mail 주소

사업자등록번호

법인등록번호

설립 일자

공장등록일자

업    태

□ 제조업  □ 지식․정보분야

종목(주생산품)

주소

본 사

(우편번호:        )

전 화

FAX

공 장

(사업장)

(우편번호:        )

전 화

FAX

매 출 액

(백만원)

2009년

2010년

2011년

2012년

2013년

당기순이익

(백만원)

2009년

2010년

2011년

2012년

2013년

상시종업원

(명)

2009년

2010년

2011년

2012년

2013년

장기전략보유

핵심제품․기술 보유(有:    , 無:   ), 장기발전전략 수립(有 :     , 無 :     )

기술개발․혁신

기술개발전담조직 (有:   ,無:    ), 최근 3년간 평균 매출액대비 R&D투자비율(   %)

기타인증

* 정부 및 강원도로부터 받은 인증 작성

- 유망중소기업, 글로벌수출기업, 수출유망중소기업, 이노비즈, 조달우수기업 등

당 사는 「강원도 백년기업」으로 지정받고자 붙임 자료를 첨부하여

신청합니다.

2014년     월     일

기업명                 대표                (인)

강원도지사 귀하

(접 수 증)

※ 접수 번호	기업명	대표자	사업자등록번호	※ 담당자 확인
백년-

※『접수번호』와 『담당자 확인』란은 작성하지 마시기 바랍니다.

재무 및 근로자 관리 현황

【서식 2】

구 분		연 도(단위 : 백만원, 명)					증빙 자료
		2009년	2010년	2011년	2012년	2013년
재무 현황	총매출액						예시) 재무제표 1page(페이지표시 할 것)
	제조 매출액
	당기 순이익
	총자산						예시)재무제표 3page(페이지표시 할 것)
	유동 자산
	자기 자본
	부채
	유동 부채
	연구 및 기술 개발비
	경상개발비
	수출액
근로자 현황	상시근로자수						예시) 원천징수이행 상황신고서

2014.    .    .

기업명 :                                대표자 성명 :               (인)

평가 항목 및 증빙 서류 목록

【서식 3】

기업명 :

번호	항 목 명	해당여부 (O,X 표시)	증빙 서류명
1	기업 내에 기술개발 전담 부서 보유
2	정부 또는 강원도로부터 수여 받은 인증 보유		예) 유망중소기업 인증서 수출유망 기업 인증서
3	핵심 제품 또는 핵심 기술보유
4	장기적 발전 전략 보유
5	국내외 특허 및 실용신안권 , 디자인 등록 ※ 단순시험성적서는 인증 불인정, 특허중인 디자인․상표등록 제외 디자인 등록은 당해 제조업에 한함	O	예) 특허증, 실용신안등록증
2014. . . 기업명 : 대표자 성명 : (인)

※ 해당 항목별 증빙서류 제출 방법

- 항목(1～5번)별 항목 명을 표지 명으로 하여 해당 항목별 소관 증빙자료를 한권으로

편철(크립 또는 집게 크립 사용, 스탬플러 사용 금지)하여 제출해 주시기 바랍니다.

예시) 항목 2번 표지 명 :  ‘ 정부 또는 강원도로부터 수여 받은 인증 보유’

소관 증빙 자료 : 유망중소기업 인증서, 글로벌수출기업 인증서 등 ⇒ 1권 편철

- 제출되는 모든 증빙서류의 사본에는 반드시 원본대조필을 날인해 주시기 바랍니다.

정보 제공 동의서

【서식 4】

당사는 2014년 강원도 백년 기업 신청을 위한 기업신용평가서 발급과

관련된 기업의 각종 정보를 제공하는데 동의합니다.

2014.   .    .

기업명 :                        대표자 성명 :         (인)

강원도지사 귀하

회 사 약 도

【서식 5】

□ 업체명 : □ 주 소 : □ 약 도(업체주변의 공공기관, 건물, 상점 등을 기입하여 주시기 바랍니다.)
□ 담당 책임자(반드시 기재요망) ○ 직 위 : ○ 성 명 : ○ 전화번호 : [ ] - ○ 이동전화 : [ ] - ○ 팩스번호 : [ ] -	□ 대중교중수단 이용방법