【별첨1】

공공근로사업 신청서  (앞면)

접수번호			(신청일자 : 201 . . .)
성 명	(인)	남, 여	주민등록번호	-
주 소		연락전화번호
주요이력사항	최종학력 및 전공	학교(재학, 중퇴, 졸업), 전공 :
자격 면허	1. 2.
혼인	①기혼 ②미혼 ③기타	세대주	①해당 ②해당없음	부양가족 (*세대인원)	인 (* 인)
취업관련	①실직 ②미취업	실업기간	년 월	전직업	회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 기타
신장	Cm	체중	Kg	교정시력	좌 ( ), 우 ( )	색맹	유, 무
기타 사항	주거상태	자가( ), 전세( ), 월세( ), 기타( )
세대원소득	월 만원	재산상황	부동산 백만원, 동산 백만원
희망 사업	① ②
희망 취업 조건	희망직종	최저희망임금	경력사항기재
제1 제2	월 만원 월 만원
기타 사항
공공근로사업 참여여부	기간 및 참여사업 :
건강보험료 연금ㆍ재산 정보제공 동의서	구분(√체크)	관계	성명	주민등록번호	서 명
건강보험료	연금ㆍ재산
		본인
※ 주민등록등본상 세대기준으로 기재하고 이 경우‘구분’의 건강보험료 및 연금․재산에 모두 √ 표기 ※ 부양자가 주민등록등본에 미등록 되어있을 경우 부양자도 필히 기재하여야 하며 ‘구분’ 의 건강보험료에 √ 표기
개인정보제공 동의서
○ 본 신청서는 공공근로사업 참여자의 선정을 위한 기초자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득심사 자료로 활용코자 하오니 상세히 기재하여 주시기 바랍니다. - 공공근로사업 참여자격 여부를 심사하기 위한 재산, 연금, 건강보험료 등 관련 자료 조회를 위한 “공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률”의 규정에 따른 개인정보의 제공ㆍ활용에 동의합니다. 2012년 월 일 신청인 성명 (인)

※ 희망취업조건은 취업알선에 참고코자 합니다.

(뒷면)

신청자 확인

구 분			본인작성	담당공무원 확인
1세대 2인이상 신청자			해당, 해당없음	해당, 해당없음
재학생(대학원생 포함)			해당, 해당없음	해당, 해당없음
국민기초생활보장법상 수급자			해당, 해당없음	해당, 해당없음
정기 소득있는 자 또는 그 배우자			해당, 해당없음	해당, 해당없음
공무원 가족(배우자, 직계존‧비속)			해당, 해당없음	해당, 해당없음
0.1ha초과 농지경작자 또는 그 배우자			해당, 해당없음	해당, 해당없음
0.5ha이하 농지소유자 중 실제경작하지 않는 전직 실업자			해당, 해당없음	해당, 해당없음
장애인(장애인수첩 또는 복지카드소지자)			해당, 해당없음	해당, 해당없음
재산 1.35억원 이상 초과한 자			해당, 해당없음	해당, 해당없음
기 재 사 항	종합토지세 : 원 재 산 세 : 원 자동차 소유여부 : 유, 무 * 자동차 : 1,600cc초과 중‧대형승용차
담당자 의견 (가사상황, 예외적 참여대상 등 기타)				담당자 확인 성명 (인)

※ 상기내용은「건강보험증」과 자체 관리하는 행정서류로 확인 가능사항만 기재

2012  .   .

진부면장

※ 주의 : 신청서상의 개인정보는 대상자 선발 등 공공근로사업의

목적수행을 위하여만 사용하여야 함