(별첨2) 의료기관 및 약국의 치료비 청구방법

1. 청구대상 및 청구범위

❍ 청구대상 : 승선자, 승선자 가족, 구조활동 중 부상자 등

❍ 청구범위

(의료기관) 건강보험 부담금, 지원범위내 치료비(법정본인부담금 및 비급여※)

* 비급여 : 선택진료비 및 상급병실료(특실은 제외)를 포함한 비급여로 선택진료비, 상급병실료 등은 의료진의 판단 및 의료기관 여건에 따라 결정

(약국) 건강보험 부담금, 약제비의 본인부담금〔전액 본인부담 약제(100/100)포함〕

* 지원 대상 질환을 진료한 의사의 외래 처방에 따른 약제비에 한정

❍ 대상기관 : 모든 병․의원, 약국

2. 진료비 청구 및 지불 절차

【승선자 (의료기관)】

【승선자 외 (의료기관)】

【승선자 (약국)】

【승선자 외 (약국)】

3. 진료비 청구 세부내용

○ 대상 보험자종별: 건강보험, 의료급여, 보훈

○ 대상기관: 모든 병·의원, 약국

○ 대상명세서: 의과, 치과, 한방, 약국

○ 대상매체: 정보통신망(“EDI, 포털서비스, 인터넷 등“)청구, 전산매체청구, 서면청구 모두 적용)

❍ 요양급여비용 산정방법 및 작성방법

- 현행 청구방법과 동일하게 작성하여 청구

단, 비급여 진료(조제)내역은 ‘U항(건강보험100분의100본인부담)에 준용수가(JJJJJJ)로 청구

- 명일련 단위 특정내역 MX999(기타내역)란에 ‘특별재난’으로 기재

(의료기관) 세월호 사고 관련 질환 중 타상병 진료분 또는 타상병 진료 중 세월호 사고 관련 질환인 경우 분리청구

(명세서「구분자」기재 : 특정내역 MT001(상해외인) “F”)

※ 원외처방시 처방전의 “조제시 참고사항”에 ‘특별재난'을 기재

❍ 작성예시

병원에서 세월호 사고 관련 치료비지원대상자가 외래진료 후 원외처방을 발행하는 경우

[ 의료기관 명세서 ]

① 명세서 일반내역

요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	수진자 요양급여비용총액	본인일부 부담금	청구액	건강보험100분의100본인부담금총액
주1)120,000	100,000	100,000	주2)40,000	주3)60,000	주4)20,000

주1) 의료기관에 지급하는 치료비(요양급여비용총액 1 + 건강보험 100분의100본인부담금 총액)임으로 명확하게 기재

주2) 국민건강보험법 시행령 별표2 및 같은법 시행규칙 별표 3에 따른 법정 본인부담금을 기재

100,000원(수진자 요양급여비용총액) X 40%(본인부담률) = 40,000원(100원미만절사)

※ 실제 치료비 지원대상자에게 징수하지 않음

주3) 100,000원(요양급여비용총액 1) - 40,000원(본인일부부담금) = 60,000원

주4) 진료내역의 ‘U항’(건강보험100분의 100본인부담)의 총액을 기재(비급여 포함)

※ 실제 치료비 지원대상자에게 징수하지 않음

② 명세서 특정내역기재란

발생단위구분

줄번호

특정내역구분

특정내역

주1) 1

MX999

주2)	특	별	재	난					…

주1) 명일련단위 특정내역 발생 ‘1’ 기재

주2) 한글로 ‘특별재난’으로 기재하되 반드시 첫 칸부터 붙여서 기재

[ 처방전 발행 ]

처방의약품의 명칭	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수	용 법
				매식(전,간,후) 시 분 복용
				(생략)
(생략)
				조제시 참고사항
주사제 처방내역(원내조제 □, 원외처방 □)				주) 특별재난

주) 처방전의 “조제시 참고사항“에 한글로 ‘특별재난’으로 기재

[ 약국 명세서 ]

① 명세서 일반내역

요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	수진자 요양급여비용총액	본인일부 부담금	청구액	건강보험100분의100본인부담금총액
주1)21,000	20,000	20,000	주2)6,000	주3)14,000	주4)1,000

주1) 약국에 지급하는 치료비(요양급여비용총액 1 + 건강보험 100분의100본인부담금 총액)임으로   명확하게 기재

주2) 국민건강보험법 시행령 별표2 및 같은법 시행규칙 별표 4에 따른 법정 본인부담금을 기재

20,000원(수진자 요양급여비용총액) X 30%(본인부담률) = 6,000원(100원미만절사)

※ 실제 치료비 지원대상자에게 징수하지 않음

주3) 20,000원(요양급여비용총액 1) - 6,000원(본인일부부담금) = 14,000원

주4) 진료내역의 ‘U항’(건강보험100분의 100본인부담)의 총액을 기재

※ 실제 치료비 지원대상자에게 징수하지 않음

② 명세서 특정내역기재란

발생단위구분

줄번호

특정내역구분

특정내역

주1) 1

MX999

주2)	특	별	재	난					…

주1) 명일련단위 특정내역 발생 ‘1’ 기재

주2) 한글로 ‘특별재난’으로 기재하되 반드시 첫 칸부터 붙여서 기재

4. 시행일

❍ 2014년 4월 16일 진료분부터 (※ 단, 2014년 5월 1일부터 청구 )

5. 질의응답

연번

질  의

응  답

1

요양기관이 세월호 사고 관련 치료비지원대상자 명세서 특정내역란(MX999)에 ‘특별재난’ 기재를 누락하여 청구한 경우 처리방법은?

❍ 요양기관이 심사평가원으로 이의신청(재심사조정청구 포함) 절차에 따라 청구함

2

세월호 사고 관련 질환(합병증 포함) 중 타상병 진료가 함께 발생하는 경우 청구방법은?

❍ 명세서를 구분하여 각각 작성함

(※ 타상병 진료 명세서에 특정내역 MT001  (상해외인) “F” 기재)

3

비급여 청구는 어떻게 하나요?

❍ U항(건강보험100분의100본인부담)에 준용수가(JJJJJJ)로 청구

※ 준용수가에 대해서는 줄번호단위 특정내역 JS009(준용명)란에 아래와 같이 기재한다

- 아 래 -

1. 행위비급여 목록이 있는 경우

비급여코드, 금액/비급여코드,금액/....

2. 행위비급여 목록이 없는 경우

비급여 행위명, 금액/비급여행위명,금액....

4

요양(의료)급여비용명세서 중 금액 기재 방법은?

❍ 요양기관의 편의를 도모하기 위해 현행 청구방법과 동일하게 청구

< 예시: 입원의 경우>

요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	수진자 요양급여비용총액	주1)본인일부 부담금	주2)청구액	주3)건강보험100분의100본인 부담금총액
1,100,000	1,000,000	1,000,000	200,000	800,000	100,000

주1) 1,000,000원(수진자 요양급여비용총액) X 20%(입원 본인부담률)        = 200,000원(10원미만절사)

※ 실제 치료비 지원대상자에게 징수하지 않음

주2) 1,000,000원(요양급여비용총액 1) - 200,000원(본인일부부담금)      = 800,000원

주3) 진료내역의 ‘U항’(건강보험100분의 100본인부담)의 총액을 기재        (비급여 포함)

※ 실제 치료비 지원대상자에게 징수하지 않음

5

특정내역(MX999)는 어떻게 기재해야하나요?

특정내역(MX999)기재

청구유형

①	②	③	④	⑤	⑥	…

특	별	재	난			…

올바른 기재

	특	별	재	난		…

잘못된 기재

특	별		재	난		…

잘못된 기재

특	별	재	해			…

잘못된 기재

특		별		재	난	…

잘못된 기재

❍ 한글로 ‘특별재난’으로 기재하되 반드시 왼쪽 첫번째 칸부터 붙여서 기재함

6

서면명세서의 경우 '특별재난‘을 어디에 기재하나요?

특정내역	특별재난

❍ 서면명세서 진료내역 하단의 특정내역란에 ‘특별재난’으로 기재

7

세월호 사고 관련 질환으로 7개 질병군(DRG)과 정신건강의학과 정액 진료가 발생한 경우 어떻게 청구해야하나요?

❍ 질병군 포괄수가제와 정신건강의학과 정액 으로 청구하지 않고 행위별수가제를 적용하여 청구함