【붙임 제1호 서식】

※ 접수번호: 접 수 일 (2015. . .)	채 용 지 원 서 아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 시험결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을 때에는 관계법령에 의하여 당해 시험이 정지 또는 무효가 되고 향후 5년간 응시자격이 정지되어도 이의를 제기하지 않겠습니다. 2015 년 월 일 지원자 성명 : (인 또는 서명) 평 창 군 수 귀하
(3x4 사진)

(1) 인적 사항	성 명		생년월일		성별
	현주소				휴대폰
	e-mail				자택

(2) 학력	일자	출신학교	전공	졸업구분	비 고
	~	고등학교
	~	대학교	학과	졸업/예정
	~	대학원	학과	졸업/예정

(3) 자 격 면 허	종류 및 등급	발행일자	발행처

(5) 경 력	직 장 명	근무기간	담당업무	비 고
	기타사항

					절			취		선
※접수 번호						채 용 지 원 접 수 표
2015년 무기계약근로자 공개채용(가로등관리)													( 사 진 ) (3cm×4cm) ※ 6개월 이내에 촬영한 탈모상반신
채 용 예 정 기 관			평창군
채용 예정분야			평창군 가로등 및 보안등 관리원
성 명
			2015 년 월 일 평 창 군 수

자 기 소 개 서

(선택사항) 지원동기 등 자유롭게 기술

2015 년    월      일

지원자 성명 :               (인 또는 서명)

【붙임 제1-1호 서식】

개인정보 이용 및 제공 사전 동의서

1. 타 부처에서 관리하는 개인정보를 평창군에서 이용하는 것에 대한 동의

가. 목적 : 평창군 무기계약직 선발 채용(선발)에 대한 개인정보 제공

나. 채용내용 : 평창군 무기계약직 선발 채용

다. 이용정보: (고유식별정보)　성명, 주민등록(등본, 초본)

(개인정보) 병무, 교정, 기초생활보장 수급자, 장애인등록증, 건강보험 , 토지ㆍ건물 등기부 등본, 종합소득내역

(민감정보) 법령의 규정에 의해 국가 및 지방자치단체가 실시하는 공공부조 및 사회서비스 수혜이력으로서 일모아 근로내역 등 유사서비스 수혜이력

라. 동의주체 : 사업참여자 본인과 그 가구원

※ 위의 내용에 대해 동의(「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보공동이용에 대한 동의)하지 않을 경우는 위 목록 중 업무담당자가 요청하는 자료를 직접 제출해야 함

2. 채용 내역을 타 기관에 제공하는 것에 대한 동의

가. 목적 : 타법에 의한 복지대상자 선정 및 부정ㆍ중복수급 여부 확인 및 사후관리

나. 제공정보 : 본인에 대한 인적사항, 경력, 학력, 범죄기록 등 채용과 관련된 정보

다. 이용기관 : 국가 및 지방자치단체(업무수탁기관 포함)

라. 활용분야 : 국가 및 지방자치단체가 실시하는 공공부조, 사회서비스

마. 동의주체 : 사업참여자 본인과 그 가구원

본인은 개인정보보호법 제15조ㆍ제17조ㆍ제18조, 제23조 및 제24조에 따른 개인정보, 민감정보, 고유식별정보의 처리에 관하여 고지 받았으며, 평창군(정보처리업무의 위탁기관을 포함)이 개인정보를 이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

본인은 위의 동의사항에 관하여 개인정보보호법 제17조 제2항 및 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 동의합니다.

년      월      일

신청인과의 관계 :

이름 (서명)  :                 (인 또는 서명)