[서식 1]

2015 마을기업 컨설팅 사업 신청서

1. 마을기업 정보

법인명			사업자등록번호
대표자			설립년월/지정년도		/
주 소
이메일			전 화
휴대전화			팩 스
업 종			조합원수		( )명
신청분야 (중복 선택 가능)	□ 경영전략(사업개발, 성장전략) □ 사업제안서작성법 □ 홍보/마케팅 □ 재무관리 □ 조직관리 □ 직무역량향상 □ 기타( )
컨설팅 참여 여부	□ 참여한 적 없음 □ 마을기업컨설팅 (참여횟수 : ) □ 재능기부 (참여횟수 : )
담당자	이름		이메일
	전화		휴대전화

2. 컨설팅 관련 요청사항

신청 내용	※ 컨설팅 관련 신청동기, 분야, 요청사항 등(간략하게 작성)
희망 시기	□ 6월초순 □ 6월중순 □ 6월말 □ 7월초순 □ 7월중순 □ 7월말

본 법인은 위와 같이 마을기업 컨설팅 사업에 대한 신청서를 제출합니다. 2015년 5 월 일 신청인(대표) (서명 또는 인) 강원도 사회적경제지원센터장 귀하
첨 부	1. 마을기업 일반현황 2. 개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서 3. 수진조합 서약서 4. 사업자등록증(원본대조필 날인) 5. 사회적경제교육 이수관련 증빙자료(해당기업만 제출)

[서식 2]

마을기업 일반현황

▣ 마을기업 개요

법인명
업 종		주요 사업
2015년 사업계획	※ 금년 사업계획 추진 목표 등을 고려하여 간단하게 작성
연 혁	• • • • •

▣ 조직 구성

1. 조직도 및 조합원 현황

조직도 (업무/역할 분담 기준)
임원 현황	직 위	성 명		경 력
조합원 현황	총인원		지역 내 주민 (주민등록상)		지역 외 주민 (주민등록상)	귀농귀촌인
	명		명		명	명

2. 총회 및 이사회 운영현황

구분	개최일	참석인원	주 요 안 건
총회
이사회

▣ 사업 내용

1. 마을기업 설립 이유 및 목적

2. 제품 및 서비스 현황

3. 주고객 및 판로현황

▣ 재무현황 (2015년 재무상태표 참고)

자산 총액	원	출자금 총액 (법인등기부 등본상)	원
기부금(후원금)	원	차입금	원
지원금(보조금)	원	기 타	원

매출	구 분	목표매출	달성률	영업이익	당기순이익
	2013년	원	%	원	원
	2014년	원	%	원	원
	2015년	원	%	원	원

※ 해당되는 연도에 발생한 매출 작성

▣ 컨설팅을 통한 기대효과

※ 컨설팅 지원사업을 통해 얻을 수 있는 기대효과 및 발전방향

[서식 3]

개인정보 수집, 이용 및 제 3자 제공 동의서

관련 법: 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조, 제 24조

□ 개인정보 수집, 이용 및 제 3자 제공

강원도 사회적경제지원센터는『2015 마을기업 컨설팅 사업』수혜기업 컨설팅 및 자문의 원활한 진행을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집, 이용하고 제 3자에게 제공됩니다.

<개인정보를 제공받는 자>

1. 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관

2. 강원도 사회적경제지원센터 마을기업지원팀 및 컨설턴트, 재능나눔봉사단

<개인정보의 수집․이용 목적>

『2015 마을기업 컨설팅 사업』수혜기업의 기초 자료 확보를 통한 원활한 사업수행(자원연계, 사후관리 등)을 위함

<수집, 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목>

『2015년 마을기업 컨설팅 사업』수혜기업 대표, 담당자, 임원 개인정보

필수항목	선택항목*
성명, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일 주소	직위, 경력
▢ 동의함 ▢ 동의하지 않음	▢ 동의함 ▢ 동의하지 않음

* 선택항목 : 개인정보 제공자는 선택항목에 대한 개인정보 수집을 거부 할

권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 별도의 불이익은 없습니다.

<개인정보의 보유 및 이용기간>

신청서 제출일로부터 사업종료 후 3년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집(필수항목)을 거부할 경우,『2015 마을기업 컨설팅 사업』운영 상의 제약으로 컨설팅 진행 과정에서 불이익이 발생할 수 있습니다.

개인정보 수집, 이용 및 제 3자 제공에 동의하십니까?

□ 동의함    □ 동의하지 않음

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본인은 본‘본 개인정보 수집, 이용 및 제 3자 제공 동의서 상’명시된 개인정보 처리에 관하여 고지 받고 위 항목들을 충분히 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

마을기업명 :

성      명 :                 (인)

※신청서 상 기재된 대표, 담당자, 임원 모두 기재(개인별로 1장씩 작성 및 제출)

[서식 4]

수진조합 서약서

본 마을기업은 『2015 마을기업 컨설팅 사업』 공고에 따라 강원도 사회적경제지원센터에 신청서를 제출함에 있어 다음의 사항을 이해하고 준수할 것을 약속합니다.

하나. 신청서와 부속서류가 실제와 같게 작성되었음을 약속합니다.

하나. 컨설팅의 필요성과 목표에 대해 이해하고, 주체적으로 해결책을 찾아가는 노력을         기울일 것을 약속합니다.

하나. 강원도 사회적경제지원센터, 컨설턴트의 사업 진단 시 필요 자료 제공과 현황 설명 등에 성실히 임할 것을 약속합니다.

하나. 컨설팅 수행 중 강원도 사회적경제지원센터의 모니터링에 성실히 임할 것이며, 제재 사항과 권고 사항이 있을시 성실히 이행할 것을 약속합니다.

위 사항을 위반한 경우에는 향후 지원 사업에 있어서 어떠한 불이익 처분이 있더라도 이의를 제기하지 않을 것을 약속합니다.

2015년  5 월       일

마을기업명 :

대  표  자 :                     (인)

강원도 사회적경제지원센터장 귀하