스포츠강좌이용권 신청서

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※ 본 사업은「국민체육진흥법 제22조의2(자료제공의 요청 및 전산망의 이용)를 근거로 신청자의 개인정보를 수집합니다.

㉮  스포츠강좌이용권을 사용하고자(스포츠강좌 수강 희망)하는 유·청소년
(가구에 따라 신청자와 수급자가 동일할 수도, 다를 수도 있습니다).

- “회원구분” 기초생활 급여 및 차상위 중 선택하여 체크합니다.

- “휴대전화번호”각종 알림 문자 메시지가 전달되므로, 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

- “주소”주민등록상 주소 전체를 정확히 기재하시기 바랍니다. (아파트 등의 경우 동․호수 까지)

- “개인정보 수집·동의”동의하지 않으면 스포츠강좌이용권 신청이 불가능합니다.

“세대주”는 주민등록등본상 세대주 정보를 기입합니다.

㉰  스포츠강좌이용권 전용카드가 발급을 위해 내용을 작성합니다. “세대주”발급을 원직으로 하며, 불가피한 경우, 동일 세대의 성인이 “기타” 체크(추가정보 기입) 후 신청 가능합니다. 동일세대에 성인이 없을 경우, 만 14세 이상의 신청자 본인 명의로 신청 가능합니다.
상기사항에 해당되지 않는 경우, 담당 공무원에게 문의하시기 바랍니다.

대리인위임장	본인은 스포츠강좌이용권 신청을 아래 사람에게 위임하며, 동 위임에 따른 일체의 책임을 본인이 질 것을 서약합니다.
	성명 :		주민등록번호 :
	주민등록상 주소 :
	위임자와의 관계 :
	※ 본 란은 대리인 위임 시에만 작성합니다.
위와 같이 2016년도 스포츠강좌이용권을 신청합니다.
2015년 월 일
작성자 (서명 또는 인)
평창군수 귀하
첨부 서류		∘ 신청인의 수급증명서 사본 1부 ∘ 대리인 신청 시 : 대리인 신분증명서 사본 1부 추가		수수료 없 음

※ 본 양식은 인터넷을 통한 스포츠강좌이용권 신청이 매우 곤란할 경우에만 사용할 수 있으며,
최대한 인터넷을 통해 직접 이용신청을 하실 것을 권장드립니다.

※ 본 양식은 필요 시 법적 문제를 초래하지 않는 범위 내에서 자치단체별 상황에 맞게 변경 가능합니다.

【유의사항 : 개인정보 및 고유식별번호 제공․이용 동의 안내】

스포츠강좌이용권 신청을 위해 제공되는 개인정보 및 고유식별번호는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용되며, 국민체육진흥공단과 지방자치단체는 스포츠강좌이용권 신청에 필요한 최소한의 정보를 다음과 같이 수집합니다.

□ 개인정보 및 고유식별번호 수집 목적 및 이용 항목

◦ 스포츠강좌이용권 신청자의 정보를 조회하여 신청 및 정산 등의
업무처리 시 사용(이름, 주민등록번호, 연락처, 지원대상 유형)

□ 개인정보의 및 고유식별번호 보유․이용 기간

◦ 신청서에 기입된 정보는 대상자 적격여부 확인에 사용되며,「보조금 관리에 관한 법률」제23조(보조사업의 수행상황 점검 등) 및 동법 시행령 제10조의 2(보조사업 관련 자료의 보관)에 따라 5년간 보관됨

□ 수집 및 이용에 동의하지 않을 경우의 처리
: 스포츠강좌이용권 신청 불가.

※ 스포츠강좌이용권 신청에 필요한 개인정보는 본 사업 이외의
다른 목적으로 사용하지 않습니다.