[별지 제1호서식 : 제26조제1항 관련]

농림축산식품 사업 신청서

신청자	생산자단체 등의 명칭				법인등록번호
	성 명 (대표자명)				농업경영체 등록번호							생년월일
	주 소										전화번호
	영농(림) 종사경력	년		영농교육		분야, 월 주
	생산자단체 등의 형태	협동조합, 법인, 회사, 작목반, 기타							참여농가수					호
신청내용	사 업 명
	사업예정지 (동·리 번지까지 기재)								농지이용계획
									농업진흥지역안					지구
									농업진흥지역밖					지구
	사 업 비 (천 원)	계	정부지원(재원명 기재)										지방비			자부담
			국고계				보 조			융 자
	사업내용별 규모(량)
농림축산식품분야 재정사업관리 기본규정 제26조제1항의 규정에 의하여 신청하며 사업신청과 관련하여 사업대상자 선정기관이 본인의 아래의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 수집·이용에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 제공에 동의합니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인) ○ ○ (시장·군수·자치구청장) 귀하
첨부서류 : 1. 사업계획서 1부. 2. 대출신청자료 1부(대출신청이 있는 경우에 한함) 3. 경영실태를 확인할 수 있는 자료(경영장부, 경영일지 등)사본 1부(기록실적이 있는 경우에 한함)

(주) 1. 사업계획서는 사업시행지침에 따로 정한 경우 외에는 지원금액이 1천만원 이상인 경우만 제출

2. 대출신청자료는 대출신청이 3천만원이상인 경우만 제출

3. 사업의 성격상 위 신청서의 서식이 부적합한 경우는 사업시행지침에 서식을 따로 정할 수 있음

4. 경영정보를 등록하지 않은 농업경영체(농업인 및 농업법인), 사업시행지침에서 정하는 일정규모 이상의 농외소득이 있는 다른 직업종사자 등은 지원대상에서 제외되며, 농업법인은 제91조 관련 별표 10에 의한 농업법인 지원조건에 적합한 경우에만 지원됨

사업신청과 관련된 개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 사항

※ 개인정보 수집·이용 동의 사항

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 농업인 지원을 위한 농림축산식품사업 보조·융자 등의 사업추진시, 적합한 대상자 선정 및 사업관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 사업신청서의 각 항목(이름, 생년월일, 주소 및 연락처 등)

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 농림축산식품사업 보조·융자 등의 사업 기간 및 사후관리 등에 필요한 기간

4. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

▪ 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음

※ 개인정보의 제공 동의 사항

1. 개인정보를 제공받는 자 : 농림축산식품사업 보조·융자 등의 정책사업과 연관된 사업의 수행기관

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 농림축산식품사업 정책사업과 연관된 업무를 추진하기 위한 확인 및 대조 등의 업무처리

3. 제공하는 개인정보의 항목 : 사업신청서의 각 항목(이름, 생년월일, 주소 및 연락처 등)

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 농림축산식품사업과 연관된 업무의 추진기간 및 사후관리기간

5. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

▪ 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로선정되지 않을 수 있음

사 업 계 획 서

1. 사 업 명 : 2016년 산양삼 생산적합성검사 지원사업

2. 사업기간 :

3. 사 업 자

❍ 주         소 :

❍ 성         명 :

❍ 생  년  월  일 :

4. 사업비 집행계획                                       (단위 : 천원)

사업내용	총사업비	보조금	자부담	산출기초
합 계
토양 검사비
종자 검사비

5. 보조금 사용방법

❍ “보조금의 예산 및 관리에 관한법률˝ 및 ˝평창군보조금관리조례˝의 규정에  의거 집행 후 정산

6. 산양삼 재배 계획 및 투자금액

❍ 재  배  지 : 평창군                   ❍ 소유자·관계 :

❍ 재배계획량 :     ha                   ❍ 투자금액 :

❍ 재 배 시 기 :

7. 사업효과

❍

- 성    명 :                   (인)

- 주    소 :

- 연 락 처 :

보조사업 청렴 이행서약서

○ 사업명 : 2016년 산양삼 생산적합성검사 지원사업

위 지방보조사업과 관련하여 평창군으로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 평창군에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 평창군의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하 벌금 부과 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의 의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 자치단체장의 승인 없이 사업계획 또는 보조사업에 소요되는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단·폐지, 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 각각 1천만원 이하의 벌금 부과 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) 거짓 신청으로 보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

2016.   .   .

보조사업자 :                         (서명)

지방보조금  책임관리자  직책        성명        (서명)

지방보조금  실무책임자  직책        성명        (서명)