급여제한여부조회제도

국민건강보험공단에서는 보험 가입자들이 폭행 또는 교통사고로 인하여 다쳐도 경우에 따라서 건강보험 진료가 가능하므로 반드시 공단에 문의하도록 안내하고 있습니다.

급여제한여부조회제도란?

건강보험 가입자가 교통사고, 폭행사고, 자해, 업무상재해 등으로 부상을 입고 요양기관(병원)에서 진료를 받는 경우에 해당 요양기관에서는 건강보험 적용여부를 결정할 수 없고 공단에 그 수진자에 대한 건강보험 적용여부를 조회하여야 하며, 공단에서 수진자의 상병(부상) 발생원인을 조사하여 급여제한 사유에 해당하는지를 확인한 후 건강보험 적용여부를 결정하여 요양기관 및 가입자에게 회신하면 요양기관은 공단의 결정에 따라야 하는 법적 제도 … 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제4조

급여제한여부 조회대상은?

○ 교통사고, 폭행사고, 음독사고, 자해 등으로 진료를 받을 때

○ 고의 또는 과실에 의한 제3자의 행위로 부상을 당하여 진료를 받을 때

○ 업무상 또는 공무상 질병ㆍ부상ㆍ재해로 인하여 진료를 받을 때 등

급여제한여부 조회절차

공 단	③ 수진자의 상병발생경위 확인 및 요양기관, 경찰서등 관련자료 확보 ④ 보험급여 적용여부 결정

⑤급여제한여부 결정 통보                      ⑤급여제한여부 결정 통보

(조회서 접수일로부터 7일이내)                         (조회서 접수일로부터 7일이내)

②급여제한여부조회

(폭행사고, 교통사고, 자해사고, 업무상재해 등)

요양기관	①보험급여 신청	수진자

국민건강보험공단 평창영월지사