■ 전기통신사업법 시행에 관한 미래창조과학부 규정 [별지 제22호서식] <개정 2014. 4 25.>
자가전기통신설비 확인신청서
※ 색상이 어두운 곳은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일자			처리기간	7일
신고인 (설치자)	성 명(상호 또는 대표자) (ex) 한국철도시설공단 00본부장	대표자 생년월일 법인(사업자)등록번호 (ex) 123-45-6789
주 소 (ex) 강원도 원주시 북원로 000	(전화번호) (ex) 전화 : 033-123-4567 팩스 : 033-123-4568
신고필증번호	강원 제 2005-000 호( 2013년 00 월 00 일)
착공연월일	(ex) 2010. 00. 00.
준공연월일	(ex) 2016. 00. 00.
시공자의 자격 및 성명	정보통신고급기술자 최재현
설비 개요	1. 선로설비	임곡~하남 동케이블(PEF0.9*54P) 등 6.3km 신설 북송정~송정리 동케이블(PEF0.9*74P) 등 8.0km 철거
2. 기기설비	하남역 반송단국 P-32T 등 7대 철거 광주송정역 교환기 STAREX IDS 1대 철거
3. 기타설비	관로설비 임곡~하남 등 7.7km
「전기통신사업법」 제64조제3항과 같은 법 시행령 제51조의7에 따라 위와 같이 자가전기통신설비 확인신청을 합니다.
(ex) 2016 년 06 월 02 일
신청인	(ex) 한국철도시설공단 00본부장 (서명 또는 인)
강원도지사 귀하
제출서류	1.「방송통신발전 기본법」 제28조제1항에 따른 기술기준에 적합하게 시공되었음을 확인하는 서류 1부. 2.「방송통신발전 기본법」 제28조제3항에 따른 설계도서에 따라 시공되었음을 확인하는 서류 1부. 3. 시공자의 자격증 사본 1부.	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	신청서검토	□	준공확인	□	결 재	□	준공확인결과 통보서	□	통 보
신 청 인		처 리 기 관 (강원도지사)		처 리 기 관 (강원도지사)		처 리 기 관 (강원도지사)		처 리 기 관 (강원도지사)		처 리 기 관 (강원도지사)		신 청 인
(필요시 의뢰)		(결과통보)
	기술검토
	협 조 기 관 (기간통신사업자)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

■ 전기통신사업법 시행에 관한 미래창조과학부 규정 [별지 제22호서식] <개정 2014. 4 25.>
자가전기통신설비 확인신청서
※ 색상이 어두운 곳은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일자			처리기간	7일
신고인 (설치자)	성 명(상호 또는 대표자)	대표자 생년월일 법인(사업자)등록번호
주 소	(전화번호)
신고필증번호	제 호( 년 월 일)
착공연월일
준공연월일
시공자의 자격 및 성명
설비 개요	1. 선로설비
2. 기기설비
3. 기타설비
「전기통신사업법」 제64조제3항과 같은 법 시행령 제51조의7에 따라 위와 같이 자가전기통신설비 확인신청을 합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
강원도지사 귀하
제출서류	1.「방송통신발전 기본법」 제28조제1항에 따른 기술기준에 적합하게 시공되었음을 확인하는 서류 1부. 2.「방송통신발전 기본법」 제28조제3항에 따른 설계도서에 따라 시공되었음을 확인하는 서류 1부. 3. 시공자의 자격증 사본 1부.	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	신청서검토	□	준공확인	□	결 재	□	준공확인결과 통보서	□	통 보
신 청 인		처 리 기 관 (강원도지사)		처 리 기 관 (강원도지사)		처 리 기 관 (강원도지사)		처 리 기 관 (강원도지사)		처 리 기 관 (강원도지사)		신 청 인
(필요시 의뢰)		(결과통보)
	기술검토
	협 조 기 관 (기간통신사업자)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

신고ㆍ확인신청 업무 처리절차

공사완료

시설자

시·도지사

설치(변경)신고서 제출

보완완료

부적합

통  지

적합

신고필증 교부

보완완료

부적합

서류의 보완

(서류미비 내용불명확 등)

적합

자가설비 운용

신고수리거부

(목적외 부적합 등)

자가설비 설치공사

확인결과 통보

신고서 접수

(방문, 우편)

서류의 보완

(서류누락, 기재오류 등)

보완 요구

적부 심사

확인 접수

(방문, 우편)

보완 요구

확인 심사

확인 신청