『제18회 강원도장애인복지대상』

수상후보자 추천서

추천부문
인적사항	주 소
	성 명 ※단체일경우 단체명	(한자)
	전화번호
추천이유	휴먼명조 12
위를 제18회 강원도장애인복지대상 수상후보자로 추천합니다. 2017. . . 추천자 : ○ ○ ○ 장 (직인) 강 원 도 지 사 귀하
※ 첨부서류 1. 공적조서 1부 2. 소개서(사진첨부/반면함) 1부 3. 기타 공적 증빙서류 1부

공 적 조 서
성 명		(한 자)
생년월일		[※남,여표시, 예시 1953.06.01.(여)]
국 적 (외국인의 경우)
주 소
직 업				소속
직위(책)				직급‧계급
추천훈격				추천순위
공적분야				공적기간
공적요지(70자내외)
조 사 자
소 속
직 위(급)			성 명		(서명 또는 인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2017년 월 일 추 천 관 성명 (인)

주 요 학 력 및 경 력
년월일	이 력		년월일		이 력
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
년월일	내 용	년월일		내 용
공 적 내 용

공 적 요 약 서 (개인의 경우)

소 속 (주 소)	직 위 (직 급)	성 명 (생년월일)	재직 기간	훈 격	공적요약

공 적 요 약 서 (단체·기관의 경우)

단 체 명					부 서 명
단체장 직급					단체장 성명
단체구성 개 요		○ 기 구 : ○ 인 력 :
과거포상
【 공 적 요 지 】
작 성 자					확 인 자
직			성 명		직			성 명

현지조사 사실 확인서

1. 인적사항

소 속(주소)
직 위(직급)		생년월일
성 명		한 자

2. 현지조사내용

○ 품    성

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○ 지역여론(공사생활 등)

-

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○ 공적사항(공적내용과 일치여부)

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2017년    월    일

《현지조사자》

소    속 :

직    위 :                                성명           (인)