강원도 백년기업 신청 제출 서식

1. 강원도 백년기업 신청서

2. 재무 및 근로자 관리 현황

3. 평가 항목 및 증빙 서류 목록

4. 정보 제공 동의서

강원도 백년 기업 신청서

【서식 1】

※ 접수번호: 백년-

기업명		한글 :				영문 :
대표자 성명 (주민등록번호)		( - )				홈 페 이 지
						E-mail 주소
사업자등록번호						법인등록번호
설립 일자						공장등록일자
업 태		□ 제조업 □ 지식․정보분야				종목(주생산품)
주소	본 사	(우편번호: )					전 화
							FAX
	공 장 (사업장)	(우편번호: )					전 화
							FAX
매 출 액 (백만원)			2012년	2013년	2014년			2015년		2016년
당기순이익 (백만원)			2012년	2013년	2014년			2015년		2016년
상시종업원 (명)			2012년	2013년	2014년			2015년		2016년
장기전략보유			핵심제품․기술 보유(有: , 無: ), 장기발전전략 수립(有 : , 無 : )
기술개발․혁신			기술개발전담조직 (有: ,無: ), 최근 3년간 평균 매출액대비 R&D투자비율( %)
인증취득			* 정부 및 강원도로부터 받은 인증 작성 - 유망중소기업, 글로벌수출기업, 수출유망중소기업, 이노비즈, 조달우수기업 등
후생복지			- 직원능력개발비 지원, 직장내 취미생활지원 실적 - 최근 2년내 사회기여(기부참여 등) 실적
당 사는 「강원도 백년기업」으로 지정받고자 붙임 자료를 첨부하여 신청합니다. 2017년 월 일 기업명 대표자 (인) 강원도지사 귀하

재무 및 근로자 관리 현황

【서식 2】

구 분		연 도(단위 : 백만원, 명)					증빙 자료
		2012년	2013년	2014년	2015년	2016년
재무 현황	총매출액						예시) 재무제표 1page(페이지표시 할 것)
	제조 매출액
	당기 순이익
	총자산						예시)재무제표 3page(페이지표시 할 것)
	유동 자산
	자기 자본
	부채
	유동 부채
	연구 및 기술 개발비
	경상개발비
	수출액
근로자 현황	상시근로자수						예시) 원천징수이행 상황신고서

2017.    .    .

기업명 :                                대표자 :                (인)

평가 항목 및 증빙 서류 목록

【서식 3】

번호	항 목 명	해당여부 (O,X 표시)	증빙 자료
1	기업 내에 기술개발 전담 부서 보유
2	정부 또는 강원도로부터 수여 받은 인증 보유		예) 유망중소기업 인증서 수출유망 기업 인증서
3	핵심 제품 또는 핵심 기술보유
4	장기적 발전 전략 보유
5	국내외 특허 및 실용신안권 , 디자인 등록 ※ 단순시험성적서는 인증 불인정, 특허중인 디자인․상표등록 제외 디자인 등록은 당해 제조업에 한함	O	예) 특허증, 실용신안등록증
6	- 직원능력개발비 지원, 직장내 취미생활지원 실적 - 최근 2년내 사회기여(기부참여 등) 실적
2017. . . 기업명 : 대표자 : (인)

※ 해당 항목별 증빙서류 제출 방법

- 항목(1～5번)별 항목 명을 표지 명으로 하여 해당 항목별 소관 증빙자료를 한권으로

편철(크립 또는 집게 크립 사용, 스탬플러 사용 금지)하여 제출해 주시기 바랍니다.

예시) 항목 2번 표지 명 :  ‘ 정부 또는 강원도로부터 수여 받은 인증 보유’

소관 증빙 자료 : 유망중소기업 인증서, 글로벌수출기업 인증서 등 ⇒ 1권 편철

- 제출되는 모든 증빙서류의 사본에는 반드시 원본대조필을 날인해 주시기 바랍니다.

정보제공 동의서

【서식 4】

소속 및 직위

성    명

주민등록번호

000000 - *******

주    소

사무실

자  택

휴대전화번호

e-mail

[개인정보수집․이용․동의]

『개인정보보호법』제15조제1항제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집․이용 목적 : 귀하의 개인정보는 “2017년 백년기업 신청”을 위하여 기업신용평가서 발급 등필요한 관련 정보 제공을 목적으로 수집․이용됩니다.

2. 수집․이용할 개인정보 항목 : 개인식별정보(성명, 휴대전화번호, 주민등록번호, e-mail 등 고유식별정보 포함)

3. 개인정보의 보유․이용 기간 : 위 개인정보는 제공된 날부터 3년간 보유됩니다. (공문서 의무 보유․관리 기간) 제공된 목적 및 의무 보유기간을 달성할 때까지 보유·이용되며 보유기간 만료시 관련 정보를 파기합니다.

4. 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것을 동의합니까?

개인 정보	휴대전화번호, e-mail, 주소, 계좌정보	□ 동의함 □ 동의하지 않음
고유식별정보	주민등록번호	□ 동의함 □ 동의하지 않음

2017년     월     일

동의자  회사명 :

직  위 :

성  명 :                   (인)

강원도지사 귀하