강원도 유망 중소 기업 신청 제출 서식

1. 강원도 유망 중소 기업 신청서

2. 재무 및 근로자 관리 현황

3. 평가 항목 및 증빙 서류 목록

4. 정보 제공 동의서

강원도 유망 중소 기업 신청서

【서식 1】

※ 접수번호 : 유망-

기업체명		한글 :				영문 :
대표자 성명 (주민등록번호)		( - )				홈 페 이 지
						E-mail 주소
설립년월일						사업자등록번호
최초 개업지		(※ 사업자등록증 기준)
담당부서						기업유형			□ 여성기업 □ 벤처기업 □ 장애인기업 □ IT기업 □ 녹색인증기업 □ 수출유망중소기업
담 당 자						신청유형			□ 신규 □ 재인증
연 락 처						주요 생산품
주소	본 사	(우편번호: )					전 화
							FAX
	공 장	(우편번호: )					전 화
							소유 형태		� 자가, � 임대
상시종업원수 (2016년)		총 명(남 : 명, 여 : 명/ 관리 : 명, 기술 : 명, 생산 : 명)
총매출액(백만원)				제조매출액(백만원)				연구개발비(백만원)
전기(’15)			당기(’16)	전기(’15)	당기(’16)			전기(’15)		당기(’16)
수출액(백만원)				당기순이익(백만원)				부채총계(백만원)
전기(’15)			당기(’16)	전기(’15)	당기(’16)			전기(’15)		당기(’16)
당 사는 「강원도 유망중소기업」으로 지정 받고자 붙임 자료를 첨부하여 신청합니다. 2017년 월 일 기업명 대표 (인) 강원도지사 귀하

【서식 2】

재무 및 근로자 관리 현황

구 분		연 도(단위 : 백만원, 명)		증빙 자료
		2015년	2016년
재무현황	총매출액			예시) 재무제표 1page(페이지표시 할 것)
	제조 매출액
	당기 순이익
	총자산
	유동 자산			예시) 재무제표 3page (페이지표시 할 것)
	자기 자본
	부채
	유동 부채
	연구 및 기술 개발비
	경상개발비
	수출액
근로자현황	상시근로자 총수			예시) 원천징수이행 상황신고서
	강원도가 주민등록지인 상시 근로자수
	직원 직무 교육 이수 인원 및 횟수	인원( ), 횟수( )	인원( ), 횟수( )

2017.    .    .

기업명 :                                대표자 :               (인)

평가 항목 및 증빙 서류 목록

【서식 3】

기업명 :

번호	항 목 명	해당여부 (O,X 표시)	증빙 서류명
1	법정(강제)인증 : KC, HACCP, GMP, 건, 안 등
2	법정(임의) 및 민간 인증 : NET, NEP, GD, GS, K 등
3	국내․외 규격․성능 인증 : KS, ISO, IEC, CE, UL, JIS 등
4	국내외 특허 및 실용신안권 , 디자인 등록 ※ 단순시험성적서는 인증 불인정, 특허중인 디자인․상표등록 제외 디자인 등록은 당해 제조업에 한함	O	예) 특허증, 실용신안등록증
5	최근 3년 이내 중앙행정기관장상 이상의 수상 경력
6	장영실상 또는 중소기업기술혁신상 수상 경력
7	최근 3년간 기술표준원 품질경쟁력 우수기업 선정 경력
8	최근 3년 이내에 정부의 기술개발사업 참여 ․ 중앙행정기관의 중소기업 기술개발사업 참여기업 ․ 산학연공동기술개발 참여기업 등
9	기업부설연구소 보유, 연구전담부서 설치 또는 산업기술 연구조합 가입
10	산업재해 예방우수기업, 클린사업장 인증	O	예) 클린사업장 인증서
11	최근 3년이내 공공지도기관 또는 연구기관의 기술지도 10일 이상 이수	O	예) INNO-BIZ 확인서
12	기술혁신형 중소기업(INNO-BIZ) 또는 경영혁신형 중소 기업(MAIN-BIZ) 지정기업
13	세계일류상품 선정
14	녹색기술, 녹색산업, 녹색전문기업등 녹색기업 관련 인증
15	최근 3년 이내에 기업활동과 관련 강원도지사상을 수상한 기업 (기업인대회, 품질경영대회, 공예품경진대회, 강원도 중소기업대상 등)
16	최근 3년이내에 해외시장개척 또는 국제무역 전시․박람회 참여기업 글로벌 수출인증기업, 수출유망중소기업 선정기업

번호	항 목 명	해당여부 (O,X 표시)	증빙 서류명
17	생산물 책임보험(PL) 가입
18	강원도 지역별 전략육성산업에 해당하는 업종 경영 (바이오, 의료기기, 프라즈마, 방재산업 등)
19	여성 또는 장애인 기업
20	벤처 또는 IT기업
21	국가 및 지방산업(농공)단지, 도시첨단 산업단지, 협동화 단지 내 입주
22	지역특산품 생산지정기업 또는 강원도 및 전통식품 품질 인증 마크 보유
23	외국인 투자비율 20%이상 기업
24	환경보호 또는 재활용 기업
25	최근 3년 이내에 직원 직무능력 향상교육 이수
26	최근 3년 이내에 강원도 공공구매설명회(부스), 제품 및 포장 디자인 개발, 산학연 기술개발 참여
27	고용우수기업 인증
28	고용인원대비 지역 주민 고용 (‘16년 기준, 직원 주소록 원본확인 필)
29	후생복지(직원능력개발비 지원, 직장내 취미생활지원)
30	사회기여도 (최근 2년내 사회기여도(기부참여))
2017. . . 기업명 : 대표자 : (인)

※ 해당 항목별 증빙서류 제출 방법

- 항목(1～28번)별 항목 명을 표지 명으로 하여 해당 항목별 소관 증빙자료를 한권으로

편철(크립 또는 집게 크립사용, 스탬플러 사용 금지)하여 제출해 주시기 바랍니다.

예시) 항목 25번 표지 명 :  ‘최근 3년 이내에 직원 직무능력 향상교육 이수’

소관 증빙 자료 : 교육이수 공문 및 명단, 교육이수 수료증 등 ⇒ 1권 편철

- 제출되는 모든 증빙서류의 사본에는 반드시 원본대조필을 날인해 주시기 바랍니다.

정보제공 동의서

【서식 4】

소속 및 직위

성    명

주민등록번호

000000 - *******

주    소

사무실

자  택

휴대전화번호

e-mail

[개인정보수집․이용․동의]

『개인정보보호법』제15조제1항제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집․이용 목적 : 귀하의 개인정보는 “2017년 유망중소기업 신청”을 위하여 기업신용평가서 발급 등필요한 관련 정보 제공을 목적으로 수집․이용됩니다.

2. 수집․이용할 개인정보 항목 : 개인식별정보(성명, 휴대전화번호, 주민등록번호, e-mail 등 고유식별정보 포함)

3. 개인정보의 보유․이용 기간 : 위 개인정보는 제공된 날부터 3년간 보유됩니다. (공문서 의무 보유․관리 기간) 제공된 목적 및 의무 보유기간을 달성할 때까지 보유·이용되며 보유기간 만료시 관련 정보를 파기합니다.

4. 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것을 동의합니까?

개인 정보	휴대전화번호, e-mail, 주소, 계좌정보	□ 동의함 □ 동의하지 않음
고유식별정보	주민등록번호	□ 동의함 □ 동의하지 않음

2017년     월     일

동의자  회사명 :

직  위 :

성  명 :                   (인)

강원도지사 귀하