제15회 강원도에너지대상

수 상 후 보 자  추 천

(          부문 )

추 천 자	주 소
	기관․단체명		대표자
	담 당 자	(전 화) (휴대폰)
추천서류	∙ 추천서 1부 ∙ 공적조서 1부 ∙ 기타 공적증빙자료 1부

수상후보자 추천서

① 부 문 별
② 인적사항 (단체개요)	주 소 (소재지)
	성 명 (명 칭)		성별
	생년월일		담당자 연락처	사무실 : 핸드폰 :
③ 추천사유

첨 부 : 1. 공적조서 및 현지조사 확인서 각 1부

2. 자기소개서 또는 단체소개서 1부

3. 기타 공적을 증명할 수 있는 서류(사진 등) 1부  끝.

제15회 강원도에너지대상 수상후보자로 추천합니다.

2017년    월    일

추 천 자 :                 장 (직인)

강원도지사 귀하

공 적 조 서

부 문 별
성명(단체명)
생년월일
주소(소재지)
〔공적요지〕
조사자	소 속			직 위
	직 급			성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2017. . . 추 천 자 : 장(직인) 강원도지사 귀하

공 적 내 용

※ 작성 시 유의사항

1. 에너지절약 실천부문 공적내용은

전년대비 에너지(전기, 유류 등) 절감실적 및 에너지효율개선

투자실적을 반드시 기재

2. 모든 부문의 공적내용은

가급적 활동실적 등을 계량화, 수치화하여 기재

자기(단체) 소개서

수상후보자	성명(단체명)
	주 소
	생년월일
주요약력	◦ ◦ ◦
수상경력	◦ ◦ ◦
주 요 공적내용	◦
증빙서류	◦ 공적 조서 및 증빙 자료(사진 등) 사본 1부

현지조사 사실확인서

1. 인적사항

성명(단체명)		생년월일
주소(소재지)

2. 현지 조사내용

가. 자발적 참여 여부

-

-

나. 지역여론(봉사생활 등)

-

-

다. 공적사항(공적내용과 일치여부)

-

-

2017년    월    일

《현지조사자》

소    속 :

직    위 :                  성명 :                (인)