입 학 원 서 접수번호 : 접수날짜: 년 월 일
사진첨부	성 명			성별
	생년월일
	주 소
	전화번호	(자택) (핸드폰)
가족사항	성 명		관계		연락처
학습자 상담결과
학습경험	□ 없다 □ 있다 ▪ 3개월( ) ▪ 6개월( ) ▪ 1년 이상( ) ▪ 초등학교( )학년 중퇴 ▪ 중단사유
	□ 전혀 모른다 <받침 없는 글자> □ 읽을 수 있다 □ 읽고 쓸수 있다 <받침 있는 글자> □ 읽을 수 있다 □ 읽고 쓸수 있다 □ 버스번호를 보고 혼자 다닐 수 있다 □ 상품 설명서를 읽는다 □ 전화를 받고 전화번호를 메모할 수 있다 □ 전화를 받고 약속장소와 시간을 메모 할 수 있다 □ 숫자를 쓸 수 있다 □ 더하기, 빼기, 곱하기, 나누기를 할 수 있다 □ 이름을 한자로 쓸 수 있다 □ 영어 알파벳을 읽고 쓸 수 있다
2018년 월 일

개인정보 수집․이용․제공 동의서(학습자)

1. 수집‧이용에 관한 사항

가. 수집‧이용 목적

○ 2018년 학력인정 성인 문해교육 프로그램 수강신청

나. 수집‧이용하려는 개인정보의 목록

○ 필수항목 : 성명, 주소, 주민등록번호, 학력, 전화번호, 휴대폰번호 등

○ 2018년 학력인정 성인 문해교육 프로그램 수강 중 활동사진 등을 촬영하여,

본인의 초상이 사진‧영상물에 기록될 경우, 향후 평창군 평생학습센터 홍보       자료 등에 활동 될 수 있습니다.

다. 보유‧ 이용기간

○ 위 개인정보는 수입‧이용 목적에 관한 동일일로부터 개인정보의 보유 및           이용기간(5년)까지 보유‧이용 됩니다.

라. 동의 거부권리 및 동의 거부에 따른 불이익

○ 위 개인정보 중 필수 항목의 수집‧이용에 관한 동의는 계약의 체결 및 이행을       위하여 필수적으로 동의하셔야만 채용관계의 설정 및 유기가 가능 합니다.

○ 위 개인정보 중 선택적 정보의 수집‧이용에 관한 동의는 거부 하실 수 있으나,       늘 행복한 교실 수강은 하실 수 없습니다.

2. 개인정보제공 동의사항

가. 위와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의 합니다.

나. 활동사진 등의 촬영, 본인의 초상이 사진‧영상물에 기록되어 홍보 자료      등에 활용됨에 동의 합니다.

라. 본인의 개인정보를 제3자(프로그램 신청 대표자만)에게 제공함에 동의 합니다.

위와 같이 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의 합니다.

동    의 □              동의안함□  (해당 박스에 ∨표시)

2018년     월      일

평창군수 귀하