[별지 제2호 서식]

전기자동차 구매 지원신청서

성  명
(기관명)

대표자

생년월일

(법인등록번호)

구입차종

구매대수

출고예정일자

보조금

신청액

주  소

(등록주소지)

연락처

(전화)              (휴대폰)                  (이메일)

전기자동차 보급 및 충전인프라 구축사업과 관련하여 위와 같이 전기차를 구입하고자 구매 지원신청서를 제출합니다.

년     월      일

신청자 :           (인, 서명)

OOO시장·군수(도지사), 한국환경공단 이사장 귀하

※ 첨부서류 : 전기차 구매계약서 1부(출고예정일 포함)

자격요건 등 기타 보조사업자가 정하는 서류

개인정보 수집・이용 및 제3자 위탁·제공 동의서

전기자동차 구매 지원과 관련하여 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제22조에    따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 위탁·제공을 하고자 합니다.

다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있으며, 제공사항은 구입을 위해 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 보조금 지급이 어려움을 알려드립니다.

※ 보조금 지원대상자로 선정이 되지 않는 경우에도 제출하신 개인정보는 반환하지 않음을 알려드립니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의[필수]

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・개인식별정보(성명, 연락처, 주소, 신상사항 등)

[개인정보의 수집・이용 목적]

・전기차 구매보조금 지급 절차에 이용

[개인정보 이용 및 보유기간]

・전기자동차 보조금 지급 완료 시까지 활용, 사업 종료 후 5년간 보유

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 위탁·제공 동의[필수]

[위탁·제공되는 개인정보 항목]

・개인식별정보(성명, 연락처, 주소, 신상사항 등)

[개인정보를 위탁 받는 자]

・전기자동차 제조‧판매사(현대, 기아, 르노삼성, 한국GM, BMW, 닛산, 파워프라자 등)

[개인정보를 제공 받는 자]

・환경부, 한국환경공단, 전기자동차 보급 지자체

[개인정보를 위탁·제공 받는 자의 개인정보 이용목적]

・ (전기자동차 제작사) 전기자동차 구매 계약 절차에 이용

・ (환경부, 지자체, 한국환경공단) 전기자동차 보급실적 등 관련자료 작성에 이용

[개인정보를 위탁·제공 받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간]

・사업 종료 후 5년간 보유

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 위탁·제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

년      월      일             신청자    성    명 :	(인 또는 서명)

전기차 보조금 지급 취소 또는 환수에 관한 사항

○ 국고보조금 신청자가 다음에 해당하는 경우에는 보조금 지급을 취소하고, 해당 금액과 보조금에 따라 발생한 이자를 환수합니다.

- 거짓 또는 부정한 방법으로 보조금을 신청하여 지급받은 경우

- 매매취소 등 사유로 인해 보조금 대상 전기차 계약이 무효 또는 취소되어 해당 자동차의 등록을 말소(반품)한 경우

- 해당 차종을 보조금이 지급되지 않는 차종으로 교환한 경우

○ 보조금 반환 및 이자는 15일 이내의 기한을 정하여 서면으로 반환을 통보하며, 미이행 시에는 「보조금 관리에 관한 법률」 제33조에 따라 국세징수의 예로 강제 징수됩니다.

본인은 위의 사유가 발생할 경우 보조금 지급 취소 또는 환수가 될 수 있도록 적극 협조하는데 동의합니다.

년      월      일

신청자  성명 :                  (인 또는 서명)

OOO시장·군수(도지사), 한국환경공단 이사장 귀하

전기차 보조금 지급 신청 유의사항 동의서

○「대기환경보전법」시행규칙 제79조의3제1항에 따른 의무운행기간(최초등록일로부터 2년간)을 준수하여야 함. 다만, 의무운행기간 내 차량 판매 시 의무운행기간은 구매자에게 인계

○ 의무운행기간 내 폐차 시에는 보조사업자(지자체, 한국환경공단)의 사전 승인을 받아야 하며, 2년 이내 폐차시 ‘대기환경보전법’ 및 ‘전기자동차 보급 및 충전인프라 구축사업 보조금 업무처리지침’ 등 관련규정에 따라 운행기간별 보조금 환수율에 따라 보조금을 반납하여야 함

○ 보조금 지원받은 전기자동차를 폐차할 경우,「대기환경보전법」시행규칙 제79조의4제2항에 따라 배터리를 보조사업자(지자체, 한국환경공단)에게 반납하여야 함

○ 한국환경공단이 지원하는 전기차 보조금 신청시에는 지방비 보조금을 지원 받을 수 없음

○ 완속충전기 설치는 전기차 보조금과 별도로 한국환경공단이 선정한 사업수행기관(충전사업자)에게 신청하여야 함

○ 지방세법 제124조의 규정에 의한 보험개발원의 차량기준가액 산정으로 일부 차종에서는 기초연금, 장애인연금 등 수급이 중단 될 수 있으니 주소지 구․군, 동 주민센터에 확인하여야 함

○ 기타 보조금 지원업무 수행을 위하여 보조사업자(지자체, 한국환경공단)가 정하는 사항을 추가로 정할 수 있음

본인은 상기 유의사항을 이해․동의하였으며, 전기차 보조금 대상자 선정 및 보조금 지원시 상기 사항의 이행에 동의합니다.

년      월      일
신청자  성명 :                  (인 또는 서명)

OOO시장·군수(도지사), 한국환경공단 이사장 귀하