강원도 사회보험료 지원신청서
※ 앞면의 지원신청서와 뒷면의 체크리스트까지 기재해야합니다.														(앞면)
접수번호					접수일
사 업 장	사업장 명칭							사업자등록번호
	국민건강보험 사업장관리번호							국민연금 사업장관리번호
	고용보험 사업장관리번호							산재보험 사업장관리번호
	소재지		( )							전화번호
										팩 스
	사업주 (대표자)		성 명							생년월일
			주 소
			휴대전화							이메일
	계 좌		은행명			예금주명				계좌번호
총 근로자수 ( )명 중 지원 신청 대상 근로자수 ( )명 아래 기재
연 번		성 명		생 년 월 일			사회보험 가입여부 표기
							국민건강보험		국민연금		고용보험		산재보험
※ 구비서류 1. 4대 사회보험별 납부확인서(합산 발급이 가능한 사업장의 경우 합산 납부확인서 가능) 2. 사업자등록증 또는 법인 등기부등본 사본 각 1부. → 최초 신청시 1회만 제출 3. 지원금 수령 통장 사본(사업주 명의 또는 법인대표 명의) 1부. → 최초 신청시 1회만 제출 4. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서(근로자용, 사업장용) 각 1부. → 최초 신청시 1회만 제출 5. 강원도 사회보험료 지원신청 표준협약서(공동주택에서 신청하는 경우만 해당) → 최초 신청시 1회만 제출
(필수) 지원대상자 중 사업주(대표자), 사업주(대표자)의 배우자, 직계존비속이 없음을 확인하며, 신청내용에 허위나 거짓이 있을 경우나 지원대상자가 정부 및 지자체 등의 다른 보험료 지원과 중복 수령 시 지원금 전액을 환수하고, 민·형사상 책임을 지는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우 지원금이 지급되지 않습니다. (동의 □ 부동의 □)
년 월 일
신청인(사업주) (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인)
시장·군수 귀하
< 기재요령 및 유의사항> 1. 대리인이 신청하는 경우 사업주(대표자)의 신분증과 도장, 대리인의 신분증이 필요합니다. 2. 4대 사회보험별 사업장관리번호는 사업장에 따라 모두 동일한 경우도 있고, 각각 부여되어 있는 경우도 있으므로 신청인이 4대 사회보험별로 확인 후 정확하게 기재하여야 합니다. ※ 사업장관리번호는 각 보험공단에 전화문의로 확인 가능합니다. 3. 지원 신청 대상자는 사업장 소속 근로자 중 월평균 보수액 190만원 미만으로 정부의 두루누리 지원을 받고 있으며, 1개월 이상 고용을 유지하고 있는 근로자만 기재하되, 해당 근로자 개인별로 가입되어 있는 사회보험란에 체크하여야 합니다.

강원도 사회보험료 지원 체크리스트
(뒷면)
□ 강원도 사회보험료 지원사업은 최저임금 인상에 따른 사업주의 경영부담 완화를 위해 강원도에서 사회보험료 사업주 부담분을 지원하는 사업입니다. □ 본 지원금은 아래 사업장과 근로자 요건을 모두 충족하여야 지급됨을 알려 드리며, 요건 충족 시 굵은 선 안의 체크표시에 진하게 표시해 주시면 됩니다.
□ 사업장 요건	예	아니오
1. 사회보험료 지원 신청을 한 월부터 매월 말일 기준 근로자수가 10인 미만입니다.
2. 10인 미만 요건 충족을 위해 인위적 감원이나 사업장을 분할하지 않았습니다.
3. 전(전)년도 과세소득 5억원을 초과하지 않습니다. (개인: 사업소득금액, 법인: 당기순이익)
4. 임금체불 중 또는 임금체불로 명단 공개중이 아닙니다.
5. 국가 및 공공기관에 해당하지 않습니다.
6. 국가 등으로부터 다른 사회보험료 지원을 받고 있지 않습니다.
7. 국가나 지자체로부터 최저임금 인상에 따라 추진되는 다른 지원사업으로 재정지원을 받고 있지 않습니다. (일자리 안정자금 지원 제외)
8. 모든 근로자에게 최저임금을 준수하고 있습니다.
9. 근로자의 신규 입사 및 퇴사의 경우 각 사회보험별 자격 취득 및 상실 신고와 보수 변경 시 보수월액변경신고 등을 준수하고 있습니다.
□ 근로자 요건(반드시 개인별로 판단하여야 합니다.)	예	아니오
지원 신청대상 근로자는 월평균 보수액이 190만원 미만이며 정부의 두루누리 지원을 받고 있습니다.
2. 지원 신청대상 근로자는 모두 1개월 이상 고용을 유지하고 있습니다.
3. 지원 신청대상 근로자는 사업주, 사업주의 배우자 또는 사업주의 직계존비속이 아닙니다.
4. 사회보험 가입대상인 근로자는 사회보험에 가입되어 있습니다.
5. 기존 근로자는 최소한 전년도 보수수준을 유지하고 있습니다.
□ 유의사항 □ 지원기간 동안 새로운 근로계약으로 인해 월평균 보수액이 190만원 이상이 된 근로자는 지원신청 하실 수 없습니다.
위 내용을 충분히 이해하였으며, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 강원도 사회 보험료 지원 신청을 하여 지원금을 수령할 시 지원금(이자 포함) 환수와 더불어 필요 시 민·형사상 책임을 질 수 있음에 동의합니다. 년 월 일 신청인(사업주): (서명 또는 인) 시장·군수 귀하