<붙임1>

입 학 지 원 서

□ 교실명 :           늘 행복한 교실,  문해교육사 :

성명(이름)				남자( ), 여자( )
주 소
주민등록번호
전화번호(집)
핸드폰번호
학습자 특성	가족관계	배우자(유,무), 자녀 명( 남 여)
	동거가족	무□, 유□(배우자□, 자녀□)
	비상연락	이 름	연락처		관계
	학 력	□ 입학경험없음 □초 등입학~2년 □ 3년~4년 □ 5년이상 □ 초등졸업 □ 중학입학
	학습수준	□ 해당사항 없음 □ 읽기 □ 읽기+쓰기 □ 읽기+쓰기+샘하기
	건강상태	□ 양호 □ 보통 □ 나쁨 □ 아주나쁨
	특이사항

상기 학생은 평창군의 찾아가는 문해교육『늘 행복한 교실』에 입학을 하고자 지원합니다.

2018년    월    일

학습자명 :            (서명 또는 인)

평창군수 귀하

<붙임2>

개인정보 수집 ․이용․제공 동의서(학습자)

1. 수집‧이용에 관한 사항

가. 수집‧이용 목적

○  늘 행복한 교실 수강 신청

나. 수집‧이용하려는 개인정보의 목록

○ 필수항목 : 성명, 주소, 주민등록번호, 학력, 전화번호, 휴대폰번호 등

○ 늘 행복한 교실 운영 중 활동사진 등을 촬영하여, 본인의 초상이 사진            ‧영상물에 기록될 경우, 향후 평창군 평생학습센터 홍보자료 등에 활동 될        수 있습니다.

다. 보유‧ 이용기간

○ 위 개인정보는 수입‧이용 목적에 관한 동일일로부터 개인정보의 보유 및             이용기간(5년)까지 보유‧이용 됩니다.

라. 동의 거부권리 및 동의 거부에 따른 불이익

○ 위 개인정보 중 필수 항목의 수집‧이용에 관한 동의는 계약의 체결 및 이행을       위하여 필수적으로 동의하셔야만 채용관계의 설정 및 유기가 가능 합니다.

○ 위 개인정보 중 선택적 정보의 수집‧이용에 관한 동의는 거부 하실 수 있으나,       늘 행복한 교실 수강은 하실 수 없습니다.

2. 개인정보제공 동의사항

가. 위와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의 합니다.

나. 활동사진 등의 촬영, 본인의 초상이 사진‧영상물에 기록되어 홍보 자료       등에 활용됨에 동의 합니다.

라. 본인의 개인정보를 제3자(프로그램 신청 대표자만)에게 제공함에 동의 합니다.

위와 같이 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

※ 가능한 본인이 쓰도록 안내하고, 비문해자는 반드시 본인에게 설명을 드린 후 도장날인

동   의 □              동의안함□ (해당 박스에 ∨표시)

2018년     월      일

성명 :               (서명 또는 인)

평창군수 귀하