음식점 위생등급 기술지원 참여 신청서 문의전화 및 Fax 신청 : ☎ 043-928-0142·0150, Fax 043-928-0149
기본 사항
업소명						전화번호
영업신고번호						신청등급
업소주소 (영업신고증 참고)
영업시작		□영업시작연도 ( 년 월 일) □실제 영업시작연도가 다른 경우 ( 년 월 일)
대표자						담당자
담당자휴대폰						담당자E-mail
업소 현황
직원수		상시 근로자(A)			( 명)			조리장 근로자(C)				( 명)
		일용직 근로자(B)			( 명)			객실 근로자(D)				( 명)
		총 근로자[(A+B) 또는 (C+D)]						( 명)
총면적		㎡				객실면적 : 조리장면적 (예시 75:25)				:
업태		□ 한식 □ 중식 □ 일식 □ 서양식 □ 동양식 □ 기타( )
종류		□ 개별형 음식점 □ 프랜차이즈형 음식점
인증		□ 모범음식점 □ 지자체 개별인증(명칭 : ) □ 기타 민간기관 등 인증(명칭 : )
음식점 위생등급 준비 및 운영 현황
컨설팅 유무	□ 유(업체명: ) □ 무						평가신청 예정				201 년 월
기타 사항
사업참여 경로	□ 지자체 소개			□ 관련협회 소개						□ 홈페이지
	□ 기타		( )

사전 확인
음식점 위생등급제의 원활한 기술지원 진행을 위한 사전 확인 내용입니다. 아래의 내용을 확인하시어 각 항목별로 오른쪽 란에 표시 부탁드립니다.
행정처분(과태료, 과징금, 영업정지)을 받은 사실이 없습니다. ※ 매우 우수 : 최근 3년, 우수 : 최근 2년, 좋음 : 최근 1년 ※ 관련 : 식품위생법 시행규칙 제89조(행정처분의 기준)	□예 □아니오
영업장은 시설기준을 준수하고 있습니다. ※ 관련 : 식품위생법 제36조(시설기준), 제97조(벌칙) ※ 특례사항 제외 (예시 : 준공검사 후 주방을 밖으로 빼거나 하여 영업신고 내역과 일치되지 않은 경우, 워크인 냉장고의 경우 이동건축물로 별도 신고 하지 않은 경우 등)	□예 □아니오

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

한국식품안전관리인증원은 “음식점 위생등급 기술지원 업무의 위탁 등에 관한 사업”과 관련하여 개인정보 수집·활용 및 제3자의 제공 동의를 구하오니 자세히 읽어보신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	업소명, 영업신고번호, 대표자 및 담당자 성명, 연락처, 팩스번호, 소재지, 전자우편
수집목적	「식품위생법 제47조의 2」식품접객업소의 위생등급 지정과 관련하여 기술지원 참여업소 현황 관리
보유기간	3년

※ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.
동의를 거부할 경우 심사일정, 결과통지 및 법적사항 알림 등 정보제공에
제한을 받으실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오 )

□ 개인정보 3자 제공 내역(필수사항)

제공처	식품의약품안전처 등 정부 부처
제공목적	법령 등에서 정하는 공공기관 소관업무 수행 실적 보고
제공항목	업소명, 영업신고번호, 대표자 및 담당자 성명, 연락처, 팩스번호, 소재지, 전자우편
보유기간	3년

※ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의를 거부할 경우 정보제공에 따른 이익에 제한을 받으실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오 )

□ 개인정보 수집‧이용 내역(선택사항)

- 음식점 위생등급 관련 정보제공 기술지원 자료 제공 등을 위한 수집․이용 내역

항 목	□ 전자우편주소, □ 휴대전화번호,
수집목적	국내·외 음식점 위생 안전 정책 동향, 음식점 위생 관련 뉴스, 전문정보, 교육(행사)알림 등을 목적으로 합니다.
보유기간	3년

※ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의를 거부할 경우 거부한 내용 관련 서비스에 제한을 받으실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오 )

- 홍보 및 마케팅을 위한 선택적 개인정보 수집․이용 내역

항 목	전자우편주소
수집목적	음식점 위생등급 관련 홍보를 목적으로 합니다.
보유기간	3년

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년    월    일

동의자  업   소   명 :                             성         명 :                        (서명)

연   락   처 :

한국식품안전관리인증원장 귀중