교양 아카데미 과정 수강 신청서

과정명	HAPPY700평창 시민대학				※접수번호:
개인정보	성 명	ex) 홍길동
	거주지	ex) 평창읍
	휴대전화	ex) 010-1234-5678
운영과정	예술산책		고전학당	역사기행		건강특강
	10월 1일 개강		10월 2일 개강	10월 10일 개강		10월 12일 개강
	기초드로잉 미술작품 감상		서양고전 10선	한국 근현대사		건강관리와 질병 예방
	매주 월요일 14:00~16:00		매주 화요일 14:00~16:00	매주 수요일 14:00~16:00		매주 금요일 14:00~16:00
※ 운영과정은 복수 신청이 가능, 신청하고 싶은 과정에 Ⅴ 표시
◉ 개인정보 수집·이용에 대한 동의 ▸ 개인정보 수집·이용 목적: 참가 수강생 관리 및 기타 안내 ▸ 수집항목: 신청인 성명, 거주지, 휴대전화번호 ▸ 보유 이용기간: 접수 후 2년 ▸ 동의 거부권리 안내: 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 있으며, 이 경우 해당 평생교육프로그램 참가신청이 제한될 수 있음을 알려드립니다. ◉ 평창군에서 시행하는 교육 프로그램 및 행사 등의 문자메시지를 받는 데 동의합니다. yes ☐ no ☐
2018년 월 일 신청자 (서명) 평창군수 귀하