서식1		「도로명주소 활용 우수사례 공모」참가 신청서

성 명	(국문)			생년월일
연 락 처	(휴대폰)			(기타)
이 메 일
응모 분야	자율형건물번호판	체크	도로명 스토리텔링		체크		기타 자유	체크
주제에 대한 사진	※ 최대 3장 까지 첨부
주제에 대한 자세한 서술	〈 작성 요령 〉 ◈ (주제) 도로명주소 관련 특정사례 중심으로 작성 ◈ (분량) 가급적 1P 이내 (글자크기 15p, 줄간격 160%, 장평 100%)

서식2		「도로명주소 활용 우수사례 공모」동의서 신청서

개인정보 수집·이용 동의서

구 분	세 부 내 용
개인정보 수집·이용 목적	공모전 접수 및 수상자 확인 및 시상
개인정보 수집 항목	한글 및 영문 성명, 생년월일, 연락처, 이메일 등 (수상자의 경우, 은행 계좌번호, 예금주명, 주민번호 등)
개인정보 보유‧이용기간	공모전 종료 후 3개월 이내에 폐기 다만, 출품자로부터 동의를 얻었거나 법령상 일정기간 보관할 의무가 있는 경우에는 그 기간 동안 보유함
제공 거부에 따른 불이익	개인정보 제공 거부 가능하나, 공모전 참여 및 심사에 제한이 따름.

※ 귀하는 위 사항에 대한 개인정보 제공을 거부할 권리가 있으며, 거부에 따른 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위의 내용을 숙지하였으며 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2018 년    월    일

성명                   (서명)

행정안전부 귀하