(서식1)

평창군 장애인보호작업장 위탁운영 신청서
신청기관 현 황	법 인 명				법 인 등록번호
	법 인 소 재 지				법 인 설 립 일
	대 표 자	성 명			주민등록 번 호
	보 유 자 산	동 산	천원		부 동 산	천원
	자 격 기 준	사회복지법인, 비영리법인
	전화번호				이메일
					팩스번호
	사업책임자	(직위) (성명) (연락처)
운영계획	운영예산	계		보 조 금		자부담금(출연금)
		천원		천원		천원
「사회복지사업법 시행규칙」제21조 및 평창군 장애인보호작업장 설치 및 운영 조례 제7조의 규정에 따라 평창군 장애인보호작업장 위탁운영을 신청합니다. 2018년 월 일 (신청인) 법 인 : 대표자 성명 : (인) 평창군수귀하
※ 구비서류 ① 법인 일반현황 및 재산현황, 관련 증빙자료 1부(법인등기부등본, 법인인감증명, 법인정관, 법인설립허가증 사본, 사업자등록증 사본, 이사회 회의록 등) ② 법인의 장애인 및 그 가족 지원 관련 업무 실적을 증명하는 서류 1부 ③ 향후 5년간 장애인보호작업장 시설관리 사업계획서 (예산․수입․지출계획서 첨부) 1부 ④ 대표자 사용인감계 및 위임장(대리 접수 시) ⑤ 서약서 ⑥ 기타 위탁자 선정심사에 참고가 될 수 있는 서류

(서식2)

Ⅰ. 법인 일반현황(운영주체의 공신력)

1. 법 인 명 :

2. 법인 소재지

주 소
연 락 처

※ 첨부 : 주사무실에 대한 등기부등본 또는 임대차 계약서, 법인인감증명서

3. 대 표 자 :

※ 첨부 : 이력서법

4. 설립목적(정관내용)

○

※ 첨부 : 법인등기부등본, 법인정관, 사업자등록증 사본 등

5. 법인 설립일자

년 월 일	허가 관청

※ 첨부 : 법인허가증 사본

6. 법인의 현황

○ 조직(기구표)

○ 법인 연혁

년 월 일	연 혁

○ 직원현황(상근 및 담당업무)

연번	직 위	성 명	담 당 업 무 내 용	자격증 소유 (종류, 등급 등)	비 고

※ 법인 사무소에서 상근하고 있는 정규직 직원을 말하며, 법인산하시설 업무와

겸직하고 있는 직원은 법인 상근인력으로 기재하지 말 것

7. 법인 임원현황 :

연번	직위	성명	생년월일	성별	현 직	주요경력
	예)대표이사
	이 사

8. 법인의 주요사업 내용

○ 현재 운영 중인 주요사업 내용

○

(서식3)

Ⅱ. 법인의 재산현황(재정능력)

1. 법인 재산 현황(총괄)

(단위 : 천원)

구 분	합계(A+B-C)	부동산(A)	동 산(B)	부 채(C)
합 계
목적사업용 기 본 재 산
수 익 용 기 본 재 산
기 타 재 산 (보통재산)

2. 재산 성질별 현황

가. 목적사용업 기본재산

연번	소재지	지목	면적 (㎡)	소유자 (등기부상)	과표액 (천원)	비고 (용도)

○ 토    지

※ 비고란에 현 이용실태 구체적 작성, 부동산등기부등본과 공시지가 확인원 첨부

연번	소재지	건축규모	건축연면적 (㎡)	소유자 (등기부상)	과표액 (백만원)	비고 (용도)
		지하 층 지상 층

○ 건    물

※ 비고란에 용도와, 부동산등기부등본과 세목별 과세증명서(재산세과세내역서) 첨부

나. 수익용 기본재산(임대계약서 사본 등 관련 증빙자료 첨부)

○ 토    지

연번	소재지	지목	면적 (㎡)	소유자 (등기부상)	연간수입 (천원)	비고

○ 건    물

연번	소재지	구조	면적 (㎡)	소유자 (등기부상)	연간수입 (천원)	비고

다. 동산현황(공증증서, 예금잔액증명, 유가증권 잔고 등 첨부)

동산형태	금 액(천원)	비 고

라. 부채현황

마. 기타재산

(서식4)

Ⅲ. 법인의 최근 2년간 운영실적(시설 운영능력)

* 2016. 11. 01. ~ 2018. 10. 31.

1. 법인 운영실적

가. 법인 및 종사자의 사회복지관련 수상 실적

수상일시	소 속	직 위	수상자명	수상내역	수여기관	비고

※ 첨부 : 표창장 등 사본 (장관급 표창 이상)

나. 법인 관련 언론매체의 보도실적

연번	법인명	일자	매체명	내 용	비고

※ 보도내용 사본 첨부

다. 행정기관으로부터의 법인에 대한 지도감독 지적사항

일 시	감독기관명	지 적 사 항	조 치 결 과	비 고

2. 법인 결산내역

가. 2016년 법인(단체) 결산 내역

(단위 : 천원)

세 입							세 출
사업명	계	보조금	사업수입	법인전입금	후원금	기타	계	인건비	운영비	사업비
계
○사업

나. 2017년 법인(단체) 결산 내역

(단위 : 천원)

세 입							세 출
사업명	계	보조금	사업수입	법인전입금	후원금	기타	계	인건비	운영비	사업비
계
○사업

※ 최근2년간 재무제표(관할세무서 발행) 또는 결산서 첨부(2016년~2017년)

3. 복지기관(시설) 운영 실적 및 현황(2016.~2017. 연도별 구분작성)

시 설 명	소 재 지	운영기간	운 영 실 적			비 고
			계획	실적	비율

※ 관련 증빙서류 사본 첨부 요망

4. 복지(단체)의 네트워크 구축 현황

년월일	시설명	소재지	시설유형	연계사업현항	비고

5. 최근 3년간 법인의 장애인 관련 사업실적

(단위 : 천원)

년도	사업명	사업기간	사업대상	사업비		사업내용
				보조	자부담

6. 법인(단체)의 지역사회(봉사) 활동실적(최근 3년간)

(단위 : 천원)

년도	분야	사업명	사업기간	사업대상	사업비		사업내용
					보조	자부담

7. 법인의 기부·후원금과 유동자산의 연간수입액

가. 2017년 실적

(단위 : 천원)

구 분	예 산 액	실 적	비 고
계
기 부 금
후 원 금
유동자산 수입액(이자)

나. 2018년 실적

(단위 : 천원)

구 분	예 산 액	실 적	비 고
계
기 부 금
후 원 금
유동자산 수입액(이자)

* 관련 증빙서류 첨부

(서식5)

Ⅴ. 장애인보호작업장 사업계획서(5년간)(사업수행 능력)

1. 사업목표 및 운영방침

가. 시설 운영방침

나. 수탁운영 신청 의지 및 사업수행에 적합한 사유

2. 조직 및 기구 구성계획

○ 조직도

○ 조직 및 종사자 확보계획(조직도 업무분장)

기 구	구성인원	종사자 (성명,생년월일)	경력․최종학력 증명	비고
계
○○팀

※ 인원확보 된 경우 : 종사자의 인적사항 기재 (미확보 시 확보계획)

※ 위탁시설 종사자를 활용한 경우 경력, 최종학력증명 첨부 불필요

○ 지원·보조인력 확보 방안 및 활용계획

- 법인(단체)의 업무보조자, 자원봉사자 등

3. 차량 및 기타관련 장비 보유현황

구 분	보유현황	비 고

4. 위탁기관 동안의 재정부담계획

(단위 : 천원)

년도별	보조금	자부담금액	조달방법	비 고 (자부담비율)
2019년				%
2020년				%
2021년				%
2022년				%
2023년				%
총 액				%

5. 장애인보호작업장 사업운영계획(년도별 구분 작성)

사 업 구 분		사업대상	사 업 내 용	사업기간	사업효과
사업분류	단위사업명
			특색사업 등 (※ 2년간)

6. 사업홍보계획

7. 시설물관리 및 운영계획

8. 기관·단체와의 네트워크 구축능력

- 지역 내 유관기관과의 연계체계 등

9. 연간 세입·세출 예산계획

가. 세입예산

(단위 : 천원)

관	항	목	예 산 액			산출근거
			합계	보조금	자부담

나. 세출예산

(단위 : 천원)

관	항	목	예 산 액			산출근거
			합계	보조금	자부담

① 세입․세출 예산서는 2018.1월 ~ 2020.12월까지 3년도분을 작성하여야

하며, 년도별로 별도 작성하여야 한다.

② 수탁사업자 자부담분까지 포함하여 작성

(서식6)

서   약 　 서

법  인  명 :

법인(등록)번호　:

대표자성명 :

주민등록번호 :

상기 법인은 평창군 장애인보호작업장의 수탁운영을 신청함에 있어 구비서류 및 기재사항이 사실임을 확인하며, 만약 허위사실이 발견되었을 때에는 신청의 무효는 물론, 민·형사상의 모든 책임을 감수하겠습니다. 또한 위탁운영 선정위원회의 심의 결과에 어떠한 이의도 제기하지 않겠으며, 수탁운영자로 선정될 시 평창군과 협약체결사항을 성실히 이행할 것을 확약합니다.

법 　인　 명 :

소　 재   지 :

대   표   자 :                     □

평창군수 귀하

(서식7)

대표자 사용 인감계

인  감

위 인감은 본 법인이 평창군 장애인보호작업장 위탁운영 수탁기관 지정 신청 시부터 계약체결 시까지 평창군에 제출하는 제반 서류에 사용하겠으며, 위 인감사용으로 인한 법률상 모든 책임은 본 사업 신청자에게 있음을 확인합니다.

※ 첨부자료 : 법인 인감증명서 1부

2018년    월     일

법   인   명 :

주        소 :

대   표   자 :                 ( 인 )

평창군수귀하

(서식8)

위     임     장

대표자	성 명		주민등록번호
	주 소
	기관명		연 락 처
대리인	성 명		주민등록번호
	주 소
	기관명		연 락 처
『평창군 장애인보호작업장 위탁 운영』사업에 참가함에 있어 상기인을 ○○○법인 대표자의 대리인으로 위임하였음을 증명 합니다. 2018. . . 대표자 : (인) 평창군수 귀하
※ 지참서류 : 대리인의 신분증·재직증명서 ※ 위임장에 사용하는 도장은 대표자 인감도장과 같아야 함 ※ 대리 접수로 인하여 발생하는 모든 문제(민․형사 포함)는 대표자 및 대리인 본인에게 모든 책임이 있음.

(서식9)

개인정보 이용 및 제공 사전동의서

고지 내용	1. 개인정보를 제공받는 자 : 국가․ 지방자치단체 및 한국사회복지협의회, 경력조회 회신 기관 2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 가족복지시설 위탁운영자 선정을 위한 적격여부 확인조사 (법령위반 및 입찰참가자격 제한사항 등) 3. 제공하는 개인정보의 항목 : 신청인 기재사항의 개인정보, 주소, 고유식별정보(주민등록번호) 등 4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 위탁기간 만료일로부터 5년 5. 동의를 거부할 권리가 없음
동의 사항	본인은 「개인정보 보호법」 제17조 및 제18조에 따른 개인정보의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
	본인은 「개인정보 보호법」 제24조에 따른 고유식별정보(주민등록번호)의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
년 월 일 위 동의인 성 명 : (서명 또는 인) 대리인 성 명 : (서명 또는 인)

※ 대리인이 작성 시 아래의 위임장을 작성

개인정보 이용 및 제공 사전동의서 위임장

수임자	성명(한자) ( )	주민등록번호 -
	주소
	위임자와의 관계 의	전화번호 ( ) -
본인은 위 사람에게 「개인정보 보호법」 제17조 및 18조제1항에 따라 개인정보의 수집 및 이용 관한 일체의 권한을 위임합니다 년 월 일
위임자	성명 인(또는 서명)	주민등록번호 -
	주소

작성 시 유의사항

〔유의사항〕

❍ 서식 작성내용은 사업심사 및 선정의 기본 자료로 활용되므로

성의있게 사실에 근거하여 작성해야 함

※ 신청서 접수기간 이후에는 신청접수 및 추가제출 불가,

단 증빙사실 확인 등 필요시 증거요구 제출은 가능

❍ 사업계획서에 허위의 사실을 기재할 경우 선정 후에도 무효처리

❍ 예산운영계획은 사업목적 및 성과를 토대로 예산항목을 구분

설정하되 산출근거에 의거 편성

❍ 자부담예산은 다른 예산과 중복시키거나 과장해서 편성해서는

안되며 본 사업과 연관된 적정예산액으로 편성하여야 함

❍ 모든 서류작성은 A4용지로, 1권의 책자로 편철하여 11부 제출하며,

각 라벨을 붙여 구분(원본1부, 사본10부)

❍ 제출된 서류는 일체 반환하지 않음