<서식 1> 육아기본수당 지원 신청서

육아기본수당 지원 신청서
아 동	성 명					생년월일
	주민등록 주 소 지					휴대전화 (집전화)
신청인	성 명					생년월일
	신청인 과의 관계					도 내 거주기간
	주민등록 주 소 지					휴대전화 (집전화)
육아기본 수당	유 형	1아/쌍생아 이상		출산순위		첫째아/둘째아/셋째아 이상
	신청금액 (월)	□ 30만원
급여계좌	예금주	금융기관명	계좌번호				참고사항
상기 서비스 제공사항에 대해 육아기본수당 지원을 신청합니다.
년 월 일
신청인 : (서명 또는 인)
○○ 시장․군수 귀하
신청인 제출서류					담당공무원 확인사항
1. 주민등록등본·초본 및 필요시 가족관계증명서(주소이력 포함) 단, 담당공무원의 확인에 동의하는 경우 제출 불필요 2. 강원도내 실거주 확인 증명서류(필요시) 3. 통장사본					주민등록등본․초본 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 해당서류를 제출하여야 함.
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집 ․이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며,『전자정부법』제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인(행정정보 공동 이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인)
유의사항
1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 수당을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 3. 육아기본수당은 1년마다 재신청(생일도래 1개월 전까지)하여야 하며, 재신청하지 않을 경우 수당을 받을 수 없음 위 사실을 확인하였습니다. 신청인 : (서명 또는 인)

<서식 2> 개인정보 수집 및 이용 동의서

【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】

「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

□ 강원도 육아기본수당 지원사업의 대상자 선정 및 급여 업무처리를 목적으로 개인정보를 수집하기 위하여 개인정보 보호법에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소(거주기간 포함), 전화번호, 계좌번호	강원도 육아기본수당 지원사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
출산순위, 강원도내 거주기간	강원도 육아기본수당 지원사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
주민등록번호	강원도 육아기본수당 지원사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리에 동의하십니까?(예,   아니오)

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역 (동의거부 가능)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
보호자 연락처	강원도 육아기본수당 지원사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대하여 동의를 거부하셔도 대상자 선정에는 제한을 받지 않습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며, 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보 등 수급자를 선정하기

위하여 필요한 정보를 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의합니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20   년     월     일

신청인(대리인):        성명           (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:   성명           (서명 또는 인)

강원도지사․시장․군수 귀하

<서식 3> 육아기본수당 양육자 및 입금계좌 변경신청서

육아기본수당 양육자 및 입금계좌 변경 신청서
아 동		성명		생년월일
		주소
양육자	변경 전	성명		생년월일
		전화번호: 휴대전화:				아동과의 관계
		주소
	변경 후	성명		생년월일
		전화번호: 휴대전화:				아동과의 관계
		주소
입금계좌	변경 전	은행명:	계좌번호:		예금주:
	변경 후	은행명:	계좌번호:		예금주:
보호자(양육자) 변경 사유		[ ]변경 전 보호자가 아동학대범죄를 범하여 임시조치, 보호처분, 피해아동보호명령 등이 있는 경우 [ ]변경 전 보호자가 교정시설, 치료감호시설 또는 소년원ㆍ소년분류심사원에 수용된 경우 [ ]아동에 대해 「아동복지법」 제15조제1항제2호부터 제4호까지 및 제6호에 따른 보호조치를 한 경우 [ ]아동에 대해 「아동복지법」 제15조제5항에 따른 일시 보호조치를 한 경우 [ ]변경 전 보호자가 가정폭력범죄를 범하여 임시조치, 보호처분, 피해자보호명령 등이 있는 경우 [ ]변경 전 보호자의 성품ㆍ행실의 불량, 마약 또는 유독물질의 중독 등 해당 보호자에게 육아기본수당을 지급하거나 관리하게 하는 것이 현저히 부적절한 경우 [ ]그 밖에 변경 전 보호자의 사망, 실종선고 등으로 해당 보호자가 아동을 사실상 보호ㆍ양육하지 않는 것이 명백한 경우
대리수령 사유 (입금계좌변경)		[ ]성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 [ ]채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 [ ]정신적 또는 신체적 장애로 보호자 명의의 금융회사계좌를 개설하거나 사용하기 어려운 경우 [ ]그 밖에 위 사유에 준하는 경우로서 시장․군수가 인정하는 경우
통지방법		[ ]서면 [ ]전자우편 [ ]문자 메시지 [ ]기타( )
위와 같이 육아기본수당 보호자 변경을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 강원도지사ㆍ시장ㆍ군수 귀하
첨부서류
1. 보호자 변경을 신청하는 보호자의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 보호자 변경 사유를 증명할 수 있는 서류 3. 보호자의 변경으로 육아기본수당을 지급받거나 관리하게 될 보호자와 아동과의 관계를 확인할 수 있는 서류 4. 육아기본수당 관련 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다)

<서식 4> 육아기본수당 관련 위임장

육아기본수당 관련 위임장
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
지급 대상 아동 인적사항	성명		생년월일
아동의 보호자 (위임자)	성명		생년월일
	아동과의 관계		전화번호: 휴대전화:
	주소
내용	「강원도 육아기본수당 지원 조례」제4조와 관련, 수당의 신청과 관련된 신고사항을 위임
대리인 (수임자)	성명		생년월일
	전화번호: 휴대전화:			위임자와의 관계
	주소
위임자(본인)는 위와 같이 [ ]육아기본수당의 신청, [ ]육아기본수당 대리수령 등 입금계좌의 변경 신청, [ ]보호자 변경의 신청에 관한 사항을 위 수임자에게 위임합니다.
년 월 일
아동의 보호자(위임자): (서명 또는 인)
유의사항
「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 수당을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음
업무담당자 확인사항		위임자와 수임자의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 또는 서류

<서식 5> 육아기본수당 설문지

응답하신 내용은 통계법 제 33, 34조에 의거하여 비밀이 보장되며, 정책 통계자료 이외의 목적으로는 사용되지 않습니다.	ID:

육아기본수당 설문지(1년차)

※ 본 설문지는 육아기본수당 사업의 지속여부를 판단하기 위해 반드시 필요한 설문조사이므로 적극 협조 부탁드립니다.

※ 해당사항에 □ 또는 기입하여 주세요.
0. 사업 수혜 금액	만원 (1인당 30만원/월)
1. 아동 정보	1-1. 성명 : 1-2. 생년월일 : 1-3. 성별 : ① 남 ② 여
	※ 쌍둥이(다둥이)인 경우 아래 추가 기입
	1-4. 성명 : 1-5. 생년월일 : 1-6. 성별 : ① 남 ② 여				1-7. 성명 : 1-8. 생년월일 : 1-9. 성별 : ① 남 ② 여
2. 아동과의 관계	① 부·모	② 조부모		③ 친인척		④ 기타( )
3. 부모 연령	3-1. 부 생년월일:				3-2. 모 생년월일 :
4. 거주지	① 춘천 ② 원주 ③ 강릉 ④ 동해 ⑤ 태백 ⑥ 속초 ⑦ 삼척 ⑧ 홍천 ⑨ 횡성 ⑩ 영월 ⑪ 평창 ⑫ 정선 ⑬ 철원 ⑭ 화천 ⑮ 양구 ⑯ 인제 ⑰ 고성 ⑱ 양양
5. 지 역	① 읍		② 면				③ 동
6. 주택점유 형태	① 자가 ② 전세 ③ 월세 ④ 공공임대주택, 행복주택 ⑤ 무상(관사 사택) ⑥ 기타( )
7-1. 강원도 거주기간	① 타 시도 거주경험 없음
	② 타 시도에서 이주 (7-2. 강원도 거주기간 년 개월) ➜ 7-3. 직전 거주지 ① 서울 ② 경기 ③ 기타( )

※ 출생신고 자녀 양육 계획
8. 주된 보육형태 (계획)	① 부모 중 1명 전업으로 가정 내 돌봄					② 가족도움(조부모 등)
	③ 아이돌보미 채용		④ 보육시설			⑤ 기타( )
9. 주 양육자 (계획)	① 부 ② 모 ③ 조부모 등 친인척 ④ 보육시설 ⑤ 아이돌보미 ⑥ 기타( )
10. 부모 육아돌봄 분담 계획(비율)	10-1.부: %				10-2.모: %
	※ 합이 100%가 되도록 작성
11. 육아기본수당 주요 사용처 계획(최대 2개)	① 유아용품	② 식·간식비		③ 의료비
	④ 보육료	⑤ 의류비		⑥ 기타 ( )

※ 자녀계획 및 육아 부담

12. 자녀계획

12-1. 결혼 당시 자녀계획	12-2. 현재 자녀 수	12-3. 총 자녀계획 ※ 현재 자녀 포함
( 명)	( 명)	( 명)

☞ 육아기본수당 신청 자녀가 초산인 경우만 응답
13. 출산 계획	13-1. 출산 계획
	① 출산을 미루지 않고 계획대로 출산
	② 출산을 미뤄왔음 (☞ 13-2번으로)
		➜ 13-2. 출산 계획을 늦춘 사유
			① 양육(교육)비용 부담	② 주거비용 부담
			③ 자녀양육과 일 병행	④ 보육시설 이용의 어려움
			⑤ 무자녀 선호	⑥ 기타( )

☞ 육아기본수당 신청 자녀가 둘째아 이상인 경우만 응답
14. 육아를 하는데 어려운 점	① 양육(교육)비용 부담	② 주거비용 부담
	③ 자녀양육과 일 병행	④ 보육시설 이용의 어려움
	⑤ 기타( )
15. 지난 3개월간 월 평균 양육 비용	만원(보육, 교육, 피복, 식비, 의료비 등에 들어간 비용)

부 응답		※ 직업 (부·모 모두 기입/ 한부모의 경우 해당 칸만 기입)				모 응답
16-1. 부		16. 경제활동 상태	① 임금근로자 (☞ 17번으로)			16-2. 모
			② 고용원이 있는 자영업자
			③ 고용원이 없는 자영업자
			④ 무급가족종사자(자영업자의 가족이나 친인척으로, 임금을 받지 않고 종사)
			⑤ 비경제활동인구(무직, 학생 등 소득 없음)
부 응답		☞ 경제활동 상태가 ‘① 임금근로자’ 만 응답				모 응답
17-1. 부		17. 종사상 지위	① 정규직(정년규정을 적용받는 근로, 무기계약직 포함)			17-2. 모
			② 계약직
			③ 파견·용역
			④ 시간제(근로시간이 주당 36시간 미만인자)
			⑤ 특수형태 근로(학습지교사, 골프장 캐디, 보험설계사, 배달 등)
			⑥ 일일근로(일거리가 생겼을 때 며칠 또는 몇주 근무: 가사도우미, 간병인 등)
			⑦ 가정 내 근로(재택근무, 가내하청 등 가정 내에서 근무가 이뤄지는 형태)
18-1. 부		18. 직장유형	① 공무원(군인 제외)	② 군인		18-2. 모
			③ 정부투자·출연기관 등 공공기관	④ 민간기업(☞ 19번으로)
			⑤ 기타 (응답 칸에 자세히 기입/예: 사립학교 교사, 어린이집 교사 등)

부 응답		☞ ‘④ 민간기업’ 만 응답				모 응답
19-1. 부		19. 직장 규모	① 대기업(300인 이상)	② 중소기업(50~299인)		19-2. 모
			③ 소기업(5~49인)	④ 5인 미만 사업장

부 응답		※ 자녀 출산에 따른 직업 계획 (부·모 모두 기입/ 한부모의 경우 해당 칸만 기입)			모 응답
20-1. 부 (1년내 직업계획)		20. 향후 1년 내 직업 계획	① 직장생활, 자영업 등 현재 경제활동 유지		20-2. 모 (1년내 직업계획)
			② 육아휴직 ➜ 21. 육아휴직 계획 기간 : ( ) 개월
			③ 취업 희망
21-1. 부 (육아휴직 개월)					21-2. 모 (육아휴직 개월)
			④ 경제활동 하지 않음(퇴사, 무직, 학생 등 소득 없음)
			⑤ 기타 ( )